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別紙様式２ 介護職員処遇改善計画書 平成　　年度届出用 事業所等情報 介護保険事業所番号 事業者?開設者 フリガナ 名　　称 主たる事務所の 所在地 〒 都?道 府?県 電話番号 FAX番号 事業所等の名称 フリガナ 提供する サービス 名　　称 事業所の所在地 〒 都?道 府?県 電話番号 FAX番号 ※事業所等情報については、複数の事業所ごとに一括して提出する場合は「別紙一覧表による」と記載すること。 （1）賃金改善計画について 本計画に記載された金額については見込みの額であり、届出時以降の運営状況 利用者数等 、人員配置状況 職員数等 その他の事由により変動があり得るものである。 ① 算定する加算の区分 介護職員処遇改善加算（　Ⅰ　　　Ⅱ　　　Ⅲ　　　Ⅳ　） ② 介護職員処遇改善加算算定対象月 平成　　　年　　　月　～　平成　　　年　　　月 ③ 平成　　年度介護職員処遇改善加算の見込額 円　 ④ 賃金改善所要見込額 ⅰ－ⅱ 円　 ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額） 円　 ⅱ）加算を算定しない場合（元々の賃金水準）の賃金の総額（見込額） 円　 加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合 ⑤ 平成　　年度介護職員処遇改善加算の見込額（加算 Ⅰ と加算 Ⅱ の比較） 円　 ⑥ 賃金改善の見