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1 药店 GSP 认证申报资料 郑州市 XX 区 XX 大药房 GSP 认证申请资料 二O一O年X月X日 GSP 认证申报资料目录 序号 资料名称 1 药品经营质量管理规范认证申请表 《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 实施 GSP 自查报告 声明 企业负责人员和质量管理人员情况表 企业验收、养护人员情况表 企业经营场所、仓储等设施设备情况表 企业药品经营质量管理制度目录 企业管理组织、机构设置与职能框图 企业经营场所平面布局图 企业地理位置图 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位：XX 市 XX 区 XX 大药房X年X月X 日（公章） 申报日期：200X 年X 月X 日 受理日期：200X 年X 月X 日 河南省食品药品监督管理局印制 企业名称 （全称） XX 市 XX 区 XX 大药房 详细地址 XX 市 XX 区 XX 对面 邮政编码 XXXXX 经营方式 零售 经营范围 处方药和非处方药；化学药制剂、抗生素制剂、生化药 品、中成药、生物制品 企业经济性质 个体 开办时间 200X 年 X 月 X 上年销售 额（万元） X 法定代表人 X