茨城県土木部建設工事等電子入札試行要領（案）.docVIP

（別記様式第１号）（その１）単体用 競争参加資格確認申請書 平成　　年　　月　　日 茨城県立水戸特別支援学校長　殿 住　　　　所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成２８年９月２９日付けで公告のありました県立水戸特別支援学校　フェンス設置?排水設備改修工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお，成年被後見人及び被補佐人並びに破産者で復権を得ない者でないこと及び茨城県暴力団排除条例第２条第１号又は第３号に規定する者でないこと，並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 競争参加資格確認資料（別記様式第２号） （様式第２号） 競争参加資格確認資料 入札希望　　工事名　： 工事場所： 商号又は名称 （１）対象工事に係る総合点数 点 （２）対象工事に係る年間平均完成工事高 億円 （３） 同種又は 類似工事 施工実績 工事名 工事場所 発注者名 契約金額 工 期 受注形態 単体?経常ＪＶ（出資比率）?特定ＪＶ（出資比率） 構造形式 規模?寸法 使用機材?数量 その他 特記事項 （４） 県工事の 施工実績 工事名 契約金額 工事場所 工期 　年　月～　年 月 （５） 技術者の 資格?経 験等 現住所 氏名 年齢 所属会社?勤務課所 資格（名