大阪大学学生海外研修助成金申請書-osaka.docVIP

大阪大学「学生海外短期研究留学助成」申請書 平成　　年　　月　　日 　大阪大学総長　　殿 申請者所属研究科等 学　　　年 学籍番号 印 生年月日 （男?女） E-Mail Address 携帯電話番号 　標記助成の給付を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 研究活動のテーマ 研究先大学等名 （国名 ） 渡航時期 平成　　年　　月　　日（出発日） ～ 平成　　年　　月　　日（帰国日）（　　　日間） 研究留学に掛かる総費用の積算 種　　別 金　　額 内　　　訳 渡航費 現地交通費 円 ※以下、可能な限り詳細に記載すること （例）関空～○○　往復　××××円 海外旅行傷害保険料 円 （例）○○保険　○○プラン　××××円 滞在費 円 （例）宿舎　××××円×○ヶ月 食費?雑費等　××××円 書籍代等 円 （例）資料印刷代　××××円 その他 円 （例）留学先大学登録料　××××円 合　　計 円 特記事項 （健康状態等） 奨学金等 （１）他の海外奨学金制度?助成への申請中?予定の場合は、その名称?月額予定額?支援内容を記入してください。 名称： 月額： （２）本助成に採択されない場合でも研究留学を希望しますか。（選択してください） はい　?　いいえ 研　究　目　的 （研究の目的、意義等を記入すること。先方大学等での受入形態も記入すること） 研究活動の