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华东理工大学 East China University of Science and Technology 外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 Sex □男 □女 Male Female 出 生 日 期 Birth Day-Month-Year 照 片 Photo 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood type 国 籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答：“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? （Each item must be answered “Yes” or “No”） 斑疹伤寒 小儿麻痹症 白喉 猩红热 Typhus fever Poliomyelitis Diphtheria Scarlet fever □No □No □No □No □Yes □Yes □Yes □Yes 菌痢 布氏杆菌病 病毒性肝炎 回归热 Bacillary dysentery Brucellosis Viral hepatitis Relapsing fever □No □No □No □No