訂正利用停止等申請書-isc.docVIP

㈱アイ?エス?シー　使用欄 受付日 年　　　月　　　日 受付番号 個人情報訂正?利用停止?削除?第三者提供の停止等申請書 年　　　　月　　　　日 株式会社アイ?エス?シー　宛 貴社における個人情報の訂正又は利用停止を、必要書類を添えて、申請致します。 ＜太ワク内の項目を必ずボールペンで、はっきりとご記入ください。＞ ご申請者 フリガナ お名前 現住所 〒 － （℡ － － ） 都　道 府　県 ＜「訂正?利用停止対象」となる個人情報について、太枠内の項目を必ずボールペンではっきりとご記入ください。＞ 　□　　申請者本人に関する個人情報 　□　　以下に記述した者に関する個人情報 訂正?利用停止対象者 フリガナ お名前 現住所 〒 － （℡ － － ） 都　道 府　県 ご申請者との関係 該当項目の番号を○で囲んでください。 1. 未成年者又は成年被後見人の法定代理人　　　　2. 開示等の求めをすることにつき本人が委任した代理人 ＜下記の質問に対して、該当項目に○を付けてください。また、該当する場合は（　）を埋めてください。＞ ご申請の内容 当社が保有している個人情報の 訂正の申請 利用停止の申請 削除の申請 第三者提供の停止の申請 事務局責任者印 個人データ 管理者印 担当印 本人確認 代理人 手数料 配達確認 □　運転免許証 □　パス