東北大学大学院女子学生海外派遣支援事業（仮称）.docVIP

　　 平成　　年　　月　　日 鹿児島大学学生海外学会発表支援事業申請書 鹿児島大学長　殿 鹿児島大学学生海外学会発表支援事業実施要項に基づき、下記のとおり申請します。 記 １．申請者 印 学籍番号 所属／学年 連絡先 住　　所：〒 電話番号： Ｅ-mail： ２．海外学会等の概要 学会等名 主催者名 開催地 国名 （都市名） 開催期間 平成　　年　　月　　日　～ 平成　　年　　月　　日（　　日間） 発表日 平成　　年　　月　　日　　　　□ 決定 □ 未定 学会等概要 （前年の発表件数、参加国及び参加者数等） 発表様式 □ 口頭発表 □ ポスター発表 □ その他 発表予定演題 ※発表者名（共同発表者があれば、その氏名）も記入すること。 （英文） （和訳） ３．本支援事業で希望する支援経費 □ 渡航費 □ 参加登録費 ４．他団体等からの支援経費の内訳 助成機関名、支援内容、採否の決定状況等 ５．旅行予定日程 旅 行 期 間 平成　　年　　月　　日　～ 平成　　年　　月　　日（　日間） 年　月　日 出発地 経路 到着地 宿泊地 用務 ６．指導教員の承諾等 所　　　属： 職名?氏名： 印 推薦理由（期待される効果等） 渡航に際しての安全性への配慮　 ※非常時の連絡体制、保険の加入状況等 保険加入　□ 有　（治療?救援費用を含む保険に加入して