福州大学2014年农村专项自主选拔申请表.docVIP

福州大学2014年农村专项自主选拔申请表 姓名 性别 生源省份 近期免冠 彩色登记照 科类 □理工 □文史 民族 政治面貌 身份证号 本人联系电话 高考报名号 担任学生干部 家庭地址及邮编 报考专业 志愿一 志愿二 志愿三 志愿四 志愿五 志愿六 家庭成员 与本人关系 姓名 工作单位 联系电话 高中阶段成绩 语文 数学 外语 化学 物理 生物 政治 历史 地理 体育 班级名次/总人数 年级名次/总人数 高三（上）期末 学业水平测试 最近一次模考 高中阶段获奖情况 本人承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担。 学生本人签字： 班主任 综合评价 班主任签字： 年 月 日 中学 推荐意见 学校负责人签字（加盖学校公章）： 年 月 日 附件：1、学籍和就读证明（高中提供）； 2、高考报名信息表复印件 3、户籍证明 户口复印件或当地公安部门开具的证明 4、高中阶段获奖证书复印件 加盖中学公章 。 1