多重耐药菌现状与降阶梯治疗可行性(修改后)要点.ppt

重症肺炎呼吸科医生经常遇到的严重临床问题 社区肺炎 医院内肺炎 呼吸机相关肺炎 免疫抑制宿主肺炎 重症社区肺炎诊断标准 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症BUN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板 100,000 /mm3 体温（深部） 36°C 低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 恰当的抗感染治疗是改善重症肺炎预后最重要的方法 其他有益的支持方法 Activated Protein C -- 活化蛋白C Tight glucose control – 严格的血糖控制 Low volume ventilation – 小潮气量通气 Low dose steroids in sepsis – 小剂量激素替代 Mixed venous O2 monitoring – 混合静脉血氧监测 脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响Treatment Affects Mortality in Patients With Sepsis: Three Interventions 如何正确使用抗菌药物？ 有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种 及时给药：第一时间给予恰当治疗 优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素 用药疗程 肺部感染临床诊断困难：“类肺炎” 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 白血病肺内浸润 现行诊断标准存在特异性低缺陷 肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％. 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。 临床肺部感染指数（CPIS） 肺部感染病原学诊断主要问题 病原学诊断不重视，标本不合格，送检次数少； 病原学诊断阳性率不高； 感染病原体与污染病原体鉴别困难 病原学检验结果报告不及时； 病原学诊断与临床治疗反应不一致 呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养 HAP特别VAP痰标本病原学检查问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 常规作血培养（敏感性 25%; 阳性也可能肺外感染 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。 特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式 心脏移植后肺部阴影 男，61岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心脏移植术。 术后第19天出现发热、体温最高达39.5℃，咳少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。 体检：一般情况好，呼吸频率16次/分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4.5×3.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.0×1.0cm。余两肺散在点状高密度影，边缘模糊。 痰普通培养4次，其中3次为黄曲霉（＋＋）； 痰真菌培养4次，其中3次为黄曲霉（＋＋）。 血清半乳甘露聚糖（GM）测定2次分别为0.78、 0.43 血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素） 男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。 什么病原体引起的肺部感染？ 如何选择抗菌药物治疗？ 新的治疗方案 微生物学的作用 G阴性杆菌耐药表型的抗生素选择 * * * * * * * * * * 2003-2008 CMSS：铜绿假单胞菌 （552株）敏感性 美罗培南 2003-2008 CMSS：不动杆菌 （454株） 的敏感性 美罗培南 联合治疗方案 AAC, 2007，51 ATS 2005 碳青霉烯类联合舒巴坦 治疗鲍曼不动杆菌