放射诊疗机构基本情况统计表.docVIP

附表3： 放射诊疗机构基本情况统计表（医疗机构的性质/等级：专科二甲） 医院机构名称：隆昌县妇幼保健院 一、放射诊疗工作总量（万人次/年）：0.3 X射线诊断门急诊量：0.0002 核医学诊断量：无 核医学治疗量：无 放射治疗量（每一疗程计1人次）： 二、档案、组织机构和制度建设情况： 放射从业人员健康档案：有 个人剂量监测档案： 有 放射防护领导小组：有 放射事故应急救援小组：有 三、放射工作人员情况： 放射工作人员总人数：1 持放射工作人员证人数：1 专职工程师人数： 本年度放射工作人员培训人数：1 类别 医师（人） 技师（人） 护理人员（人） 专职医学物理师（人） 持大型医用设 备上岗证人数 职业健康 检查人数 个人剂量 监测人数 影像科 （普放、CT等） 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 介入诊疗科 核医学科 放射治疗科 1 1 1 1 其他： 四、放射诊疗配套设备、设施情况： 1.放射治疗配套设备：1 放疗剂量仪：1 TPS： 模拟定位机： 后装机专用活度计： 剂量扫描装置： IMRT验证模体： 校准水模： 2.配套患者防护用品数：1 甲状腺防护用品： 1 性腺防护用品： 乳腺防护用品： 眼晶体防护用品： 3.核医学配套设备：1 活度计： 表面污染测量仪： 4.环境辐射监测仪： 固定式报警仪：1 个人剂量报警仪： X射线影像质量控制设备： 5.配套稳定性检测设备： 五、意外照射事故情况：无 受照人数： 事故单位： 填报单位：隆昌县妇幼保健院 填表人：陈阵 联系电话： 座机电话号码 填表日期：2011.6.28 放射诊疗机构基本情况统计表填表说明: ▲本表可复制使用。 ▲性质/等级：分为：综合三甲；专科三甲；综合三乙；专科三乙；三级无等；综合二甲；专科二甲；综合二乙；专科二乙；一级；乡镇卫生院共11类，各市州应视辖区内现有医疗机构情况分类汇总，并在表头括号中注明，每类1张报表。 ▲此类医疗机构总数：是指表头括号中注明的该“性质/等级”医疗机构数。 ▲医疗机构性质/等级：应填写医疗机构性质及等级，如：“综合三级甲等；专科二级乙等”等。 ▲放射治疗量：一个完整的疗程结束则按1人次计算。 ▲档案、组织机构和制度建设情况：填写建立个人档案数量和成立的组织机构数量。 ▲影像科（普放、CT等）：是指X射线摄影机、荧光屏透视机、影像增强器透视机、CR、DR、乳腺屏片摄影机、乳腺CR、乳腺DR、牙科机、DSA、CT、碎石机等。 ▲高级/中级/初级：指放射工作人员职称状况。 ▲介入诊疗科：指大C型臂X射线机、小C型臂X射线机。 ▲核医学科：包括PET/CT PET 、SPECT、伽玛照相机、回旋加速器等。 ▲放射治疗科：包括钴-60治疗机、LA、X刀、伽马刀、陀螺刀、调强适形加速器、后装机、深电、射波刀、中子后装机、质子加速器、重粒子加速器、电子回旋加速器（MM50）、断层放射治疗系统（Tomo Therapy）等。 ▲其他：指不包含在上述诊疗科目中的其他科室的工作人员。 ▲放射诊疗配套设备、设施情况：填写所列配套设施、设备的数量。 ▲受照人数：填写事故照射总人数。 ▲事故单位：填写该类机构事故单位名单，并须与同时上报的调查材料一致。