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名古屋市への寄附金申込書 （インターネットを利用したクレジットカードによる申込） 申込日　平成　　　　年　　　　月　　　　日 寄　附　者 住所（所在地） 〒 ふりがな 氏名又は 団体名?会社名 （代表者名） メールアドレス 電話番号 ご希望のモデルメニュー（１か所）に○を記入してください。　 （　）名古屋城寄附金 （　）文化振興事業寄附金 （　）健康福祉事業寄附金 （　）子ども青少年事業寄附金 （　）子ども読書活動推進事業寄附金　　　（　）国際交流事業寄附金 （　）東山動植物園寄附金 （　）消防?防災事業寄附金 （　）名古屋の公園事業寄附金 （　）自転車駐車対策事業寄附金 （　）名古屋市立病院寄附金 （　）環境保全事業寄附金 （　）街路樹保全事業寄附金 （　）よみがえれ文化財寄附金 （　）震災対策事業寄附金 （　）堀川再生の寄附金 （　）ゆめ?プレミアムアートコレクション寄附金　　（　）犬殺処分ゼロサポート寄附金 （　）農業振興事業寄附金 （　）しだれ梅寄附金 （　）森川邸田舎家再現事業寄附金　　　　（　）高校生の夢実現応援事業寄附金 （　）なごやの水源?木曽三川流域連携事業寄附金 ※上記のモデルメニュー以外の事業への寄附を希望される場合は、なるべく具体的な事業名をご記入ください （事業名： ） 寄附金額 円 【クレジットカードによる申込の注意点】 ○寄附金額が5,000円未満及び1,000万円を超える場合は利用できません。 5,000円未満及び1,000万円を超える金額を寄附される場合は、「納付書による金融機関での支払い」を ご利用ください。 ○ご利用いただけるクレジットカードは、VISA（ビザ）、JCB（ジェーシービー）、MasterCard（マスターカード）、American Express（アメリカン?エキスプレス）及びダイナースです。 ○寄附の手続きが完了しますと寄附金はお返しできませんので、慎重にご検討のうえ手続きを行ってください。 【この申込書を送信していただいた後の手続きの流れ】 ①上記メールアドレスにクレジットカードによる納付用の「支払番号」と「確認番号」をお知らせします。 ※お知らせまでに１週間程度かかることがあります。 ②「Yahoo!公金支払い」のふるさと納税のページから「愛知県名古屋市」を選択し、注意事項などをご確認のうえ、 「支払番号」、「確認番号」等を入力してお支払手続きをしてください。 ③ご入金確認後、上記住所に「寄附金受領証明書」を郵送します。（確定申告に必要です。再発行はいたしませんので、大切に保管してください。） ※お手元に届くまでに５～７週間程度かかることがあります。 ※証明書の受領年月日は、寄附をされる方が「Yahoo!公金支払い」にて支払手続きを完了した日（カード利用日）となります。 特記事項があれば、ご記入ください。