桑名市建設工事等入札参加者指名停止要綱.docVIP

新ごみ処理施設整備事業に係る環境影響評価業務 ?　様　式　集　? 桑名広域清掃事業組合 様式第１号 平成　　年　　月　　日 入札参加資格審査申請書 （あて先）桑名広域清掃事業組合管理者 住所　 商号又は名称　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　下記の物件に係る入札に参加したいので、入札参加資格について確認されたく資料を添えて申請します。なお、この申請書及び添付資料に記載した事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 物件名 新ごみ処理施設整備事業に係る環境影響評価業務 （添付資料） 入札参加資格要件総括表 配置予定担当者届出書 実績調書  入札参加資格要件総括表 内　　　容 添付書類 (1)　地方自治法施行令 第167条の４第１項（破産者等） 第167条の４第２項（入札参加制限） 該当しない　　該当する 該当しない　　該当する (2)　桑名広域清掃事業組合からの指名停止 該当しない　　該当する (3)　桑名広域清掃事業組合からの暴力団等排除要綱に基づく入札からの排除措置 該当しない　　該当する (4)　 配置予定担当者 担当者の適正配置 可 　　　　不可 配置予定担当者届出書 資格者証の写し等 (5)　三重県環境影響評価条例にに基づく環境影響評価業務の実績 有　　　　　無 実績調書 配置予定担当者届出書 （契約番号　： ） （委託業務名：新ごみ処理施設整備事業に係る環境影響評価業務 ） 　 氏　　　　名 資　　　　格 主任担当者 （ふりがな） 　 資格名称 　 　 （ふりがな） 　 資格名称 　 　 (注1)　有資格者にあっては、資格者証の写しを添付すること。また、実務経験年数の要件に該当する場合は、「担当者経歴書」を提出すること。 (注2)　直接的かつ恒常的な雇用関係が６か月以上あることを証明する書類（健康保険証、雇用保険者証等。写し可。）を添付すること。 (注3)　本書に記載した担当者は、変更できません。配置予定担当者が確定していない場合は、複数の者を記載すること。  担 当 者 経 歴 書 商号又は名称 　 現住所 　 氏名 　 生年月日 　 最終学歴 　 実務経験年数 　 年 　 月 職歴 　 　 年 　 月 　 　 　 実務経歴 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 平成 　 年 　 月 　 資格 　 　 年 　 月 　 　 年 月 　 　 　 年 　 月 　 　　　　　上記のとおり相違ありません。 　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 氏名 　　　　　　　印 （注１）実務経歴欄は、直近10年間の業務経歴について１年に１件ずつ主な業務を記入すること。 （注２）過去に他の会社で業務に従事した経験がある場合は、転職履歴を記入すること。 （注３）本経歴書は、本人が証明してください。  実績調書 物件名称 発注者名 契約金額 円 契約期間 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで（　　年　　月間） (注1)　契約書鑑、業務の内容を確認できる仕様書の写しを添付してください。添付書類により確認し難い場合は、実績として認定しません。 平成　　年　　月　　日 質　問　書 （あて先）桑名広域清掃事業組合管理者 　平成26年 月 日付で公告のありました「新ごみ処理施設整備事業に係る環境影響評価業務」の入札について疑義がありますので質問書を提出します。 商号又は名称 担当者氏名等 所属部署： 担当者名： 連絡先 電話 FAX E-mail(半角) No 資料名?項目等 ????? 質問の内容 1 2 3  入　札　書 百万 千 円 入札価格 履行場所 員弁郡東員町大字穴太2541　他　事業実施区域周辺 物件名 新ごみ処理施設整備事業に係る環境影響評価業務 入札保証金 免　　除 上記金額で桑名広域清掃事業組合契約規則及び御指示の条件によって受託したいから入札します。 平成　　　年　　　月　　　日