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ACEI对CKD患者的肾脏保护机制 　　慢性肾脏病（CKD）已经成为威胁人类健康的重要公共卫生问题，是继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病，受到了全球范围的广泛关注。我国慢性肾脏病防治形式严峻，血管紧张素阻滞剂是目前具有肾脏和心血管保护作用证据最多的治疗药物。 　　本文就血管紧张素系统阻滞剂-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体（AT1） 拮抗剂（ARB）对肾脏的保护作用机制及其在CKD患者中的应用作一简述。 　　肾素-血管紧张素系统 　　肾素-血管紧张素系统（RAS）是调节心血管生理功能的重要体液系统，由肾素、血管紧张素及其受体组成，可分为循环性及局部组织性RAS。循环性RAS：包含肝脏合成分泌的血管紧张素原释放入血， 经肾小球旁器分泌的肾素酶而成为血管紧张素I（Ang I），再经肺分泌的血管紧张素转换酶（ACE）作用，生成AngⅡ。局部组织性RAS：现已发现几乎所有组织细胞，如心、血管、脑、肾、肺、肝、肾上腺、卵巢、睾丸和脂肪等均具备上述各种成分，在细胞中通过自分泌、旁分泌和胞分泌等各自在其组织细胞中发挥作用。 　　AngⅡ是RAS主要的效应分子，作用于靶细胞膜上的血管紧张素1（AT1）受体和AT2受体，发挥多种生物学效应。作用于AT1受体后可产生收缩血管、升高血压、促进肾上腺皮质释放醛固酮、调节交感神经系统活性、肾血流量下降、提高心肌收缩性，促进细胞外基质积聚、促细胞生长和增殖、促炎症及加速动脉粥样硬化等效应。AngⅡ作用于AT2受体后可激活缓激肽受体与一氧化氮（NO）合酶，产生NO，舒张血管、降低血压，促进胎儿肾脏发生，促进细胞凋亡，部分拮抗AT1受体的作用。 　　近年来研究证明，Ang I转变为AngⅡ的过程除了ACE途径外，还有非ACE途径，如丝氨酸蛋白酶、糜蛋白酶或组织蛋白酶D及G途径。另外，Ang I还可被血管紧张素转换酶2（ACE2）降解为Ang 1-9，后者再被ACE切割为Ang1-7；ACE2也可直接降解AngⅡ，形成Ang 1-7等，在许多生理病理效应上与AngⅡ相对抗，可扩张血管、降低高血压（刺激PGS和NO）和抗细胞增殖等。 　　ACEI的作用机制 　　ACEI可抑制通过ACE途径产生的AngⅡ，但不能抑制非ACE途径产生的AngⅡ。ACEI抑制AngI转换为AngⅡ，使循环和局部组织中的AngⅡ生成减少，从而减轻其对血管的收缩作用。ACEI对动脉和静脉均有舒张作用。 　　ACEI可抑制激肽酶活性，抑制缓激肽的降解。缓激肽能促进一氧化氮及前列腺素释放，改善血管内皮功能，有抗动脉粥样硬化的作用，抑制间质胶原蛋白的沉积及成纤维细胞的增生。 　　ACEI可使醛固酮内皮素及其他血管活性物质生成减少，从而减少钠潴留和血容量，舒张肾小球动脉，降低肾小球滤过压，增加肾血流量。ACEI也能阻断Ang l-7的降解，由此进一步拮抗AngⅡ的血管收缩和纤维增生作用。 　　ARB的作用机制 　　在AT1受体水平上阻断AngⅡ的作用，可抑制不同代谢途径AngⅡ的作用，包括非ACE途径生成的AngⅡ的作用，同时反馈引起AngⅡ和AT2受体水平的上调，促使AngⅡ更多地与AT2受体结合，产生舒张血管、降低血压的作用。 　　ARB与ACEI扩张肾小球出球小动脉的作用大于入球小动脉，降低肾小球内高压、高灌注、高滤过，降低肾小球囊内压，降低肾小球基底膜对大分子的通透性，从而减少尿蛋白的滤过，增加肾脏血流量和肾小球滤过率，延缓肾损害。 　　ACEI及ARB的肾脏保护作用机制 　　降低血压 　　高血压既是慢性肾脏病的病因，也是并发症之一。约50%～75%的CKD患者合并高血压，导致或加速肾脏病的恶化。ACEI能直接阻断AngⅡ合成，增加缓激肽和前列腺素等扩血管物质的合成而降低外周血管阻力，同时通过减少醛固酮合成与分泌、促进肾小管Na＋ 和K＋交换、增加小管上皮细胞对利尿剂的敏感性等机制促进肾脏排钠、减轻水钠潴留，从而有效降低循环系统的高血压，同时减轻由系统性高血压导致的肾小球内高压而发挥肾脏保护作用。 　　依据指南：JNC-7及美国肾脏基金会的K/DOQI指南均推荐ACEI/ARB作为抗高血压治疗的一线首选药物。推荐糖尿病和CKD患者的降压靶目标为＜130/80 mm Hg。根据MDRD研究结果，尿蛋白值≥1 g/d 时，血压应降至125/75 mm Hg（平均动脉压92 mm Hg）以下；尿蛋白值＜1 g/d时，血压应降至130/80 mm Hg（平均动脉压97 mm Hg）以下。目前虽无循证医学证据提示血压控制水平的下限，但应避免血压过低影响肾脏以及心脑血管血流灌注，建议尽量避免收缩压低于110 mm Hg。 　　降低肾小球高压、高灌注及高滤过，减少蛋白