住院医师规范化培再认定申请表.doc

附件4： 住院医师规范化培训基地 再认定申报表 医院名称（盖章）聊城市第三人民医院 再认定专科 内 科 申 报 日期 2011年11月7日 山东省卫生厅制 二〇〇九年四月 填 表 说 明 1.培训基地的再认定以专科为单位。一家医院申请再认定多个专科培训基地，每个专科应分别填写《住院医师规范化培训基地再认定申报表》。 2.本申报表中《各专科培训基地情况表》 表2 ，请填写与申报基地相对应的《住院医师规范化培训基地**科情况表》（山东省卫生厅鲁卫科教国合字[2009]25号文件附件5）。 3.表4中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 4.本申报表使用A4纸张打印，加盖公章，侧装成册。 5.本申报表可从山东省卫生厅网站或山东省住院医师规范化培训办公平台下载（网址：、）。 表1.培训基地所在医院基本情况 医院地址 聊城市东昌府区卫育路62号 邮政编码 252000 联 系 人 谭洪亚 电 话 座机电话号码 电子信箱 Yiwuke3@126.com 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 √综合医院 专科医院 教学医院 其他 医院级别 三级 √二级 其他 2.教学条件： 年门诊量（万人次） 年出院病人数（万人次） 编制总床位数（张） 医院科室设置名称 床位数（张） 医院科室设置名称 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室） 平方米 图书馆藏书种类（种） 藏书数量（册） 医学信息检索条件（请具体说明）： 3.组织管理： 住院医师培训组织管理机构成员情况： 姓 名 性别 年龄 专业/学历 职 务 专职/兼职 电 话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划等（请列出具体名称）： 4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 请填写具体数值或措施 能否提供基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师补贴 元/人/月 是否能解决住院医师基本的社会保险 能否解决住院医师的人事档案管理 能否解决住院医师的医师资格考试和注册 能否与培训对象签订培训协议 开展住院医师规范化培训工作的年限 年 表2.各培训基地专科情况表 按申报再认定的专科分别填写各专科的《住院医师规范化培训基地**科情况表》，各专科情况表编号如下。 编 号 专 科 情 况 表 表２-1 住院医师规范化培训基地内科情况表 表２-2 住院医师规范化培训基地外科情况表 表２-3 住院医师规范化培训基地妇产科情况表 表２-4 住院医师规范化培训基地儿科情况表 表２-5 住院医师规范化培训基地急诊科情况表 表２-6 住院医师规范化培训基地神经内科情况表 表２-7 住院医师规范化培训基地皮肤科情况表 表２-8 住院医师规范化培训基地眼科情况表 表２-9 住院医师规范化培训基地耳鼻咽喉科情况表 表２-10 住院医师规范化培训基地精神科情况表 表２-11 住院医师规范化培训基地康复医学科情况表 表２-12 住院医师规范化培训基地肿瘤科情况表 表２-13 住院医师规范化培训基地麻醉科情况表 表２-14 住院医师规范化培训基地医学影像科情况表 表２-15 住院医师规范化培训基地医学检验科情况表 表２-16 住院医师规范化培训基地临床病理科情况表 表２-17 住院医师规范化培训基地口腔科情况表 表２-18 住院医师规范化培训基地全科医学科情况表 表3.培训基地开展培训情况 专科名称 批准日期 一阶段 二阶段 培训人数 合格人数 培训人数 合格人数 表4.住院医师规范化培训基地申请再认定自评报告 应从以下几个方面说明：（1）达到相应专科《培训基地标准》（附件2）情况；（2）解决培训有关经费和住院医师培训过程中人事管理等问题的情况；（3）开展住院医师培训情况，存在的主要问题和困难；（4）需要说明的其他问题。 培训基地负责人：（签字） 年 月 日 表5.医院及主管部门意见 培训基地所在医院意见： 院长（签字） （公 章） 年 月 日 市卫生局审核意见： 负责人（签字）： （公 章） 年 月 日 省卫生厅审批意见： （公 章） 年 月 日 7