新评估量表10.docVIP

新评估量表 适用对象：第一诊断为脑卒中恢复期的患者 发病时间： 年 月 日 时 分 患者姓名 性别 年龄 第一次评估(每月一次) 评估 治疗方案 家属期望值：（具体化，改善什么？） 1.疼痛评估与问卷(BPI)(附录1) 2.Zung抑郁状态评分（附录2） 3.面部 □对称 □不对称 (□中枢性 □周围性 □左邊 □右邊) 4.口腔咽喉： 唇运动 □ 流涎 □不对称 舌运动 □伸舌 □舔上唇 □ 舔下唇 □摆左 □摆右 饮水试验 □0级 □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 5.呼吸咳嗽： □正常 □功能性弱　□氣切 6.□鼻饲 □经口进食 7.言语： □运动性失语 □感觉性失语 □构音障碍 8.姿势评定 卧姿 坐姿 站姿 头部 □侧屈□旋转□正常 □侧屈□旋转□正常 □侧屈□旋转□正常 躯干 □侧屈□旋转□正常 □侧屈□旋转□正常 □侧屈□旋转□正常 骨盆 □内旋□外旋 □内旋□外旋 □内旋□外