2012年度国基本公共卫生服务项目核查表.docVIP

调查问卷 一居民健康档案核查表 说明： 随机抽取201年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求每县或市辖区至少核查0份。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构） — 档案编号 — 姓名 — 性别 ①男 ②女 联系方式 2 居民健康档案 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④（） .2 您/核查对象有健康档案吗？ ① ②记不清或不了解（） ③没有健康档案（） .3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？ ①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 3 居民健康档案真实性核查 3.1 与健康档案中体检记录不符