鼎力推荐新竹县化局艺术活动申请书.docVIP

1 1 1 1 1 新竹縣文化局藝術活動申請書 《封 面》 填表前，請詳讀補助申請辦法 計畫名稱： 申請者： 申請類別： □音樂 □舞蹈 請擇一 選 □戲劇 □其他 申請本局補助金額： 本計劃參與演出人數： 申請日期：民國 年 月 日 填表人： 連絡電話： 新竹縣文化局 編印 本申請書得影印使用，請先備份 為了使申請作業順利進行，以及保障您的權益。 申請書寄出前，請再做最後確認…… □您的時效、資格符合規定嗎？ □申請表格都填寫完整了嗎？ □申請總表是不是蓋了章，附上正本？ □必備附件都附上了嗎？ □如果您是團體或法人組織申請者： □您立案了嗎？立案或登記證書影本是否附上？ □團體資料表上的統一編號及稅籍編號是否已經填上了？ □表格是否附齊一式六份（連同正本），附件一份？ □申請資料是否自行影印留底？ 由本局填寫 新竹縣文化局藝術審查會申請總表 檔案編號 申請者代碼 申請類別 申請項目 申請日期： 年 月 日 一、申請計畫名稱： 1申請者 ： 個人姓名或團體、法人組織名稱 2 限團體、法人組織填寫 負責人：職稱 姓名 立案 字號 立案日期 年 月 日 3 個人申請者或團體負責人、法人組織代表人 身分證字號： 出生日期：民國 年 月 日 4計畫聯絡人： 電話： 傳真： 5地址： 縣 鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 市 街 郵遞區號 二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新台幣計） 1計畫總支出預算合計 ＄ 2申請政府單位補助金額 單位名稱 申請金額 申請日期 申請結果 ＄ ＄ ＄ ＄ 3其他（含自籌款項及其他收入） ＄ 4申請本局補助金額 ＄ 三、近二年獲政府或本會補助紀錄及金額： 玆聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 （申請單位印鑑章或申請人簽章） 個人資料表（個人申請者請填此表） 1姓名： 2 □男 □女 3 生 日 民國 年 月 日 4身分證字號： 5地址： 縣 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 市 市區 街 郵遞區號 6電話： 公 宅 7傳真： 8專長： 9現職： 10最高學歷及專業訓練： 學校或機構名稱 主修 學位或證書 在學或修業年度 11重要專業經歷： 起迄期間 服務單位及職稱 重要展演紀錄 12作品： 13得獎紀錄： 年度 作品名稱 年度 獎項名稱 團體資料表（團體或法人組織申請者請填此表） 1團體名稱： 2立案日期：民國 年 月 日 3立案字號： 4統一編號： 稅籍編號： 5負責人：職稱 姓名 電話： 傳真： 6立案地址： 7連絡地址 8過去對社會影響與貢獻之自我評估：（限150字） 9列舉重要活動紀錄： 以A4規格簡述並影印活動剪報或評論，每一活動各一張，做為附件。 活動名稱 時間 地點 場次 觀賞人次 10未來二年之重要計畫： 11組織架構及編制： （如篇幅不夠，請另附組織架構表。） 12組織人數：專職 人，兼職 人，會員 人，義工 人，合計 人。 13專職人員名冊： 填寫於次頁 （如表格不夠使用，請影印或依格式以A4紙張填寫。） 姓名 職稱 身分證字號 姓名 職稱 身分證字號 實施計畫表 1評估本計畫對文藝發展之影響，並敘述個人或團體發展階段中，須實施本計畫之原因： 限200字 2時間、地點及實施進度： 3計畫內容： 4主辦單位： 5計畫主要參與者： 計畫預算總表 項目 金額 百分比 說明 一、收入 政府補助 企業贊助 個人捐款 基金孳息 門票收入 自備款 其他收入 申請本會補助 收入金額合計 二、支出 人事費 事務費 業務費 維護費 旅運費 材料費 設備費 餐費 支出金額合計 收支損益情形 計畫支出預算明細表 1.請參考下頁之填寫舉例及說明 2.如本表不夠，請自行影印使用 預算項目 預算細目 單價 預算說明 合計 預算項目說明 填寫預算表時，請參考以下各類預算項目分別填寫，並視實際支出內容，參考選用屬於各項目之適當預算細目。 一、人事費為薪資或酬勞性費用，例如： 企劃費、演出費（請分列各相關演出人員，如演員、舞者等）、排練費、規劃費、設計費（請詳述設計項目，如燈光設計或佈景設計等）、工作費（請分列各相關人員，如導演、技術人員等）、研究費、稿費、鐘點費、出席費、演講費、審查費、翻譯費、編輯費、保全人員費、生活補助費、日計生活費、顧問費等 二、事務費為處理一般事務所發生的費用，例如： 場租、房租、水電費、保險費、稅金等 三、業務費為實施特定工作計畫所發生的費用，例如：