机动车保险理赔典问题及赔款理算指引.docVIP

机动车保险理赔典型问题及赔款理算指引 机动车交通事故责任强制保险出台后，就机动车强制保险的赔偿方式、受害人索赔等问题，存在一些理解差异，直接影响机动车保险理赔，传统的赔款理算方式也因为区分强制保险理算和商业保险理算而发生巨大变化。为此，结合《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》（以下简称《条例》），就强制保险实施后有关理赔的典型问题和赔款理算，制定如下指引，以期明确相关事宜。 机动车保险理赔须明确的疑异问题 机动车交通事故责任强制保险出台后，就强制保险和过渡时期商业保险的理赔，存在几个理解上争议较大的问题，引起较普遍的疑异，为了统一认识，明确相关操作，加以分析如下： 强制保险赔偿的责任承担方式 机动车交通事故责任强制保险究竟是按责赔偿，还是无责赔偿？是否实行商业险所通用的责任比例原则？ 按照《道路交通安全法》第七十六条的规定，强制保险实行的是无过错赔偿，即强制保险的赔偿不建立在被保险人过错责任的基础上，只要发生事故，强制保险即在责任限额内予以赔偿。而按照《条例》，交通事故的责任分为一般事故赔偿限额与无责任赔偿限额，从这种区分来看，似乎又是按责赔偿。因此，需要对此有一个明确的认识。 其实，《道路交通安全法》和《条例》的规定是不矛盾的，结合两者的规定，可以理解为机动车强制保险突破了以往的比例责任，实行了简单的责任二分法，即将强制责任险项下的责任仅区分为有责任和无责任两种情况，不再细分主要责任、同等责任和次要责任，按照具体的责任比例来计算赔偿，而是只要有责任，即按照损失与一般责任限额的对比来确定赔偿。对于无责任的，则按无责任限额进行赔偿。举例说明如下： 例1：甲、乙两车互撞，甲车承担70%责任，车损3000元，乙车承担30%责任，车损5000元，则甲、乙两车强制责任险的赔偿分别为： 甲车赔偿：5000元 2000元，故赔款 2000元。 而不是5000元×70% 3500元 2000元，故赔款 2000元。 乙车赔偿：3000元 2000元，故赔款 2000元。 而不是3000×30% 900元，故赔偿900元。 强制保险的这种责任承担方式，是由强制保险保护社会公众和受害人利益的主旨决定的，它可以避免因为事故责任不均而使受害人赔偿受到影响的情况，符合“不因被保险人过错程度差异而影响受害人赔偿”的强制保险基本原则，是强制保险与传统商业车险的主要区别之一。 强制保险中“受害人索赔”的处理 强制险中，受害人可否直接向保险人索赔，如果受害人向保险人索赔，尤其是案件存在多个受害人时，保险人应如何处理？ 《条例》第二十八条规定：被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险人申请赔偿保险金。因此，一般情况下，强制保险应由被保险人向保险公司索赔，而受害人不享有直接索赔权。但是，按照保险行业协会发布的强制保险理赔规程要点，下列情况下，发生人身伤亡的受害人可以直接索赔：被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力、书面放弃索赔权利或向受害人出具书面授权书；人民法院判决书或执行裁定书确定受害人可以直接索赔；法律规定受害人可以代位索赔等其他情形。 因此，对于强制保险的索赔，一般情况下应由被保险人进行，受害人只有满足《规程》所列的特定条件时，方可直接向保险人索赔。对于受害人不满足相应条件而提出索赔的，应不予受理，并告知《条例》第二十八条的规定，要求其督促被保险人索赔。 受害人直接索赔，须提供以下特别材料：受害人有效身份证明；法院判决文或执行文书或交警的事故认定书和调解书等；证明被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力等的文件；被保险人放弃索赔权利或授权受害人索赔的文书。 事故涉及多个受害人，被保险人委托其中一个受害人索赔，可能损害其他受害人利益的，公司不予受理。已经受理的，不得将全部赔偿支付受委托的受害人，仅对其支付该受害人应得赔偿。 多个受害人并存时，受害人直接索赔的，应在所有受害人均提出索赔申请，且各受害人所有材料全部提交后，才可以进行赔款理算。赔款理算时，多个受害人的损失超过分项责任限额的，各受害人按照损失比例受偿。 当前，普遍存在一个误解，认为一般案件受害人均可以直接向保险人索赔，其依据主要是《条例》第二十七条和三十一条。第二十七规定：被保险机动车发生交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当立即给予答复，告知被保险人或受害人具体的赔偿程序等有关事项。第三十一条规定：保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。其实，这两个条文并未授予受害人直接索赔的权利。仔细分析可知，第二十七条是关于报案处理的规定，强调的是被保险人和受害人报案时，保险公司有指引和告知的义务，实际上，凡是知道保险事故的人，都可以报案，报案后，保险公司都应该受理，只是一般人员的报案，保险人无须进行指引和告知，只须记录报案信息以便下一步工作而