曦客云健康调查问卷模板.docVIP

曦客云健康健康管理问卷 问卷包含,既往病史、家族史、饮食情况、运动情况、吸烟饮酒情况等,多方面详细的了解客户的健康状况。是杭州曦客健康管理团队经过三年时间的研究与跟进后设计的成果。问卷与评估数据模型想结合,生成健康评估报告。 基本信息 出生日期： 年 月 日 手机号码：： 1. 文化程度 小学及其他 初中 高中 中专 大专 本科 硕士及以上 2. 从事职业 单位管理 专业技术 行政办公办事 农、林、牧、鱼、水利生产 生产、运输设备操作 商业、服务业 军人 离退休 其他 3.血型 A型 B型 O型 AB型 不清楚 4.婚姻： 未婚 已婚 离异 丧偶 偏轻 正常 超重 不清楚 遗传家族史 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 关系 疾病 高血压 高脂血 肥胖 糖尿病 冠心病 老年痴呆 中风 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 父□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 母 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 祖父 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 祖母 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 外祖父 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 外祖母 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 疾病史 19.您是否患有高血压 有 无 20.您是否服用降压药 是 否 21.您是否患有糖尿病 有 无 22.既往检查，您是否有血糖异常 血糖正常 血糖增高 血糖降低 不清楚 23.您是否患有冠心病 有 无 24.除冠心病外，您是否患有其他心脏疾病 是 否 不清楚 25. 您是否患有中风 有 无 26.既往检查，您是否有血脂异常 正常 增高 不清楚 27.您是否患有老年痴呆症 有 无 28.既往骨密度检查，您是否有骨量异常 骨量正常 骨量减少 不清楚 29.您是否患过肺癌 是，已治愈 是，未治愈 无 30.您是否患过胃癌 是，已治愈 是，未治愈 无 31.您是否患过肝癌 是，已治愈 是，未治愈 无 32.您是否患过前列腺癌 是，已治愈 是，未治愈 无 33.您是否患过乳腺癌 是，已治愈 是，未治愈 无 34.您是否患过其它恶性肿瘤 是，已治愈 是，未治愈 否 膳食结构 35.日均进食大米及面粉类量 ≤1两 2～4两 5～7两 8两～1斤 ≥1斤1两 36.日均进食肉类及肉制品量 不吃 ≤1两 2～3两 4～5两 ≥6两 37.日均进食鱼类及水产品量 不吃 ≤1两 2～3两 4～5两 ≥6两 38.日均进食蛋类及蛋制品量 不吃 半个 1个 2个 ≥3个 39.日均进食奶类及奶制品量 不吃 125ml（半杯） 250ml（1杯） 500ml（2杯） ≥750ml（3杯） 40.日均进食豆类及豆制品量 不吃 ≤1两 2～3两 4～5两 ≥6两 41.日均进食新鲜蔬菜量 ≤2两 3～6两 7～10两 11～14两 ≥15两 42.日均进食新鲜水果量 不吃 ≤2两 3～7两 8～14两 ≥15两 43.日均饮水量 ≤500ml（2杯） 750～1250ml（3-5杯） 1500～1750ml（6杯-7杯） 2000～2250ml（8-9杯） ≥2500ml（10杯） 饮食习惯 44.您的食欲 食欲好 食欲一般 食欲差 45.您的食量 食量大 食量一般 食量少 46.您的口味 偏淡 不咸不淡 偏咸 47.您喜欢吃油腻食物 每天都吃 偶尔吃 基本不吃 48.您喜欢吃甜食 每天都吃 偶尔吃 基本不吃 49.您喜欢吃零食 每天都吃 偶尔吃 基本不吃 50.您每周早餐次数 7次 5-6次 2-4次 0-1次 51.您平均就餐时间 ＜30分钟 30-45分钟 ＞45分钟 52.不良饮食习惯 吃饭时喝水 吃饭过快 吃饭过饱 晚餐过晚 两项或两项以上 均无 运动锻炼 53.您日均运动时间 无 30分钟 30～60分钟 60分钟 54.您日均看电视时间 ＞10小时 ＞5小时 ＞3小时 2-3小时 很少看或不看 55.您日均工作时间 4小时 4～8小时 8小时 56.您日常出行方式 很少出行 专车（自驾） 公交车（电动车） 自行