安徽省职业病诊断医师资格申请表.docVIP

安徽省职业病诊断医师资格申请表 姓 名 身份证 号码 性别 贴 相 片 （彩色大一寸） 毕业学校、 专业及时间 现从事专业 单 位 职 称 地 址 联系 电话 邮 编 医师执业. 职业性放射性疾病 7. 职业性眼病 3. 职业中毒 8. 职业性耳鼻喉口腔疾病 4. 物理因素所致职业病 9. 职业性肿瘤 5. 生物因素所致职业病 10. 其他职业病 执业类别 执业范围 工 作 简 历 年月—年月 工 作 单 位 科室或部门 从事具体专业 参加职业病诊疗相关进修与培训情况 年月—年月 进修与培训单位 进修、培训内容 从事职业病诊疗及相关工作的主要经历与工作内容 单位审核意见及拟定诊断项目 年 月 日 盖章 所在地 卫生行 政部门 初审 意见 年 月 日 盖章 批准诊断项目与证书号 注：1、此表可复印，请随表附上大一寸彩照一张； 2、卫生行政部门直属医疗卫生机构申报人员由主管卫生行政部门初审，非卫生行政部门直属医疗卫生机构申报人员由颁发《医疗机构执业许可证》