安芸高田市農業振興地域整備計画農用地区域除外申請書.docVIP

安芸高田市農業振興地域整備計画【 農用地区域除外?用途区分変更 】申請書 安芸高田市長　様 平成　　年　　月　　日 １．申請人の住所氏名 住 所 氏　　　　名 申　請　人 土地所有者 ? ℡　 譲　受　人 （変更後の使用者） ? ℡ 代　理　人 ? ℡ ２．申請地住所?面積等 土地の所在 地　　番 地　　目 面　積 （㎡） 登記簿 現況 安芸高田市 計　　　　筆 ㎡　（田　　　筆 ㎡　　?　　畑　　　筆 ㎡） ３．ほ場整備?集落協定の有無 ?ほ場整備実施【 無 】【 有 ： 地区名 工事完了年度 】 ?集落協定　□中山間地域等直接支払事業【 無 】【 有 ： 集落協定名 】 □多面的機能支払交付金事業【 無 】【 有 ： 集落協定名 】 ４．除外（用途区分変更）の目的 □宅地　　　　□非農地証明　　　　□墓地　　　　□資材置場　　　　□駐車場 　□その他（ ）　□用途区分変更（ ） 　【工事計画】　　平成　　　年　　　月　　　日　～　平成　　　年　　　月　　　日 ５．除外（用途区分変更）の理由、周辺農地への影響及び当該申請地を選定した理由等 ６．添付書類 　 １ 現地案内図　 ２ 登記簿謄本（コピー）　 ３ 公図の写し　 担当者確認欄 農振担当 中山間担当 多面的担当