冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征-剖析.pptVIP

大多数急性冠脉综合征都是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂而引起的突发管内血栓形成所导致的。而预防急性冠脉综合征的的发生发展，也成为了降低冠心病死亡率和发病率唯一有效的策略。 易于破裂的冠脉病变斑块在形态上与稳定型斑块截然不同，这就提供了一个宝贵的机会，允许医务人员在病变斑块导致临床事件前采用非创伤性影像学检查来鉴别不稳定型斑块。现代?CT?扫描仪有着亚毫米级别的高空间分辨率和出色的图像质量，能早期探测、标记并定量分析冠状动脉粥样硬化病变。 斑块的形态学特征 组织学调查研究表明斑块的三个特点与急性冠脉事件相关：斑块破裂，糜烂，钙化。三分之二的急性血栓形成性心血管事件与薄层纤维帽覆盖的粥样斑块破裂有关（见图?1b）。不稳定型斑块和破裂的斑块除了前者有薄层纤维帽覆盖，其余形态上相似。 现学术界普遍认为，这些覆有薄层纤维帽的斑块（TCFA）(?纤维帽厚度?65um）是破裂的前兆。目前的?CT?扫描仪空间分辨率有限（?≈?400?微米），使得?CCTA?无法对纤维帽进行形态学分析。组织病理学上认为倾向于破裂的斑块在空间三维上均有增大。 高危斑块特征——体积大 PROSPECT?试验是一项前瞻性、多中心的研究，是第一个同时也是最大的针对冠脉斑块的自然史研究，目的是评估易损斑块的自然进程，利用有创性的血管造影和血管内超声（IVUS）检测易损斑块。该研究共纳入?697例?ACS（急性冠脉综合征）患者，所有患者均接受灰阶?IVUS?及虚拟组织学?IVUS（VH-IVUS）检查，以检测非罪犯病变。 随访?3.4?年后，发现?IVUS?结果提示狭窄面积≥70%(?P?0.001)?对未来心血管事件有很好的预测作用。CT?具有亚毫米同质空间分辨率，且能够量化整体的冠脉斑块体积和分析斑块成分，血管内超声也具有类似的功能。 具有自动化软件的工具已经运用于斑块的定量与定性（见图?2）。自动化的定量分析斑块能够提高?CCTA?在斑块分析上的可重现性，准确性与效率。斑块体积自动化三维重现在危险分层方面优于传统阅片。 横向临床研究表明：ACS?患者罪犯斑块的体积比稳定型心绞痛的患者更大?(SAP;?193?mm3?对104?mm3;P?=?0.001)。对于不稳定型心绞痛的病人，CCTA?检查发现，破裂的斑块的体积比没有破裂的斑块大（313?±?356mm3?vs?118?±?93?mm3;?P?0.0001)，而且破裂斑块的低?CT?衰减面积（即斑块中富含脂质的部分）也比非破裂斑块大?(99?±?161?mm3?vs?19?±?18?mm3;P?0.0001)?。 纵向临床研究显示：通过?CCTA?检测斑块体积可以有效地早期诊断未来的心血管事件。一项纳入?1059?例有稳定型胸痛的患者的回顾性研究显示：在?27?±?10?个月的随访期间，冠脉斑块体积较大的患者更容易发展为ACS(134.9?±?14.1?mm3?vs?57.8?±?5.7?mm3;?P?0.001)。 高危斑块特征——低?CT?衰减 传统上来讲，?CCTA?根据有无钙化成分对斑块进行分类，从而分为钙化斑块，部分钙化斑块和非钙化斑块（NCP）。即使是早期多排螺旋?CT?技术（如?20?世纪?90?年代后期使用的?4?层?CT）也可以鉴别钙化斑块成分与?NCP?成分。然而，根据?CT?衰减值将?NCP?分为富含脂质和纤维性病变仍然具有一定的难度。 通过斑块像素?CT?值的直方图分析可知，与纤维成分为主的斑块相比较而言，富含脂质斑块大多处于低?HU?值像素区域。以上的观察结果在一个临床试验中得到验证，其显示：低于?60HU?的斑块像素的相关区域，可以准确地检测出富含脂质的动脉粥样硬化病变?(?敏感性,?73%;?特异性,?71%)。 高危斑块特征——餐巾环征 在诱发?ACS?的斑块中以及?PCI?操作中发现的慢血流或无复流现象相关的斑块中均可见非钙化斑块的环状低衰减影。餐巾环征?(NRS)?就是用来描述这种特定的斑块?CT?衰减模式。NRS?可描述斑块的性质，根据如下两个特征，能被定义成非钙化斑块：与腔内相接的中心性低?CT?衰减病变，周围有环状稍高衰减斑块组织包绕（见图3）。 一个斑块衰减模式分析报告推荐使用斑块分类表，把非钙化斑块细分成同质性斑块和异质性斑块，把多层异质性斑块再细分成?NRS?和非?NRS?病变（见图?4）。以往都是根据斑块钙化进行分类，模式分类对鉴别严重病变的诊断价值远比传统的方式高（受试者工作曲线的线下面积：0.761?vs?0.678;?P?0.001）。临床调查发现，NRS?检测?TCFA?或者?ACS?罪犯斑块有?96–100%?的特异性。 高危斑块特征——正性重构 正性重构是指：在有冠脉粥样硬化的血管壁，当斑块持续增大，血管壁也会发生代偿