福建省体外诊断试剂经营企业批发申请表.docVIP

福建省体外诊断试剂经营企业筹建申请表 受理编号： 表1 拟设企业基本情况 受理时间： 年 月 日 拟办企业名称 拟注册地址 面积 拟仓储地址 面积 拟建筑总面积 （平方米） 营业场所 实际面积 仓库实际面积 常温库 阴凉库 冷库 备注 拟企业经济类型 拟注册资本 拟法定代表人 职务 学历 执业资格/技术职称 拟企业负责人 职务 学历 执业资格/技术职称 拟质量管理人员 （药品） 职务 学历 执业资格/技术职称 拟质量管理人员（检验） 职务 学历 技术职称 拟经营范围 申请人 联系人 电话 邮政编码 联系地址 拟办企业股东或 发起人签名盖章 表2 项目论述 筹建申请 项目背景 可行性论述 设置标准 筹建规划 建设进度、规模 拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境、交通等情况 可另附页 申请人代表签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日