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个人剂量检测委托书 委 托 方：承 检 方：南昌市疾病预防控制中心 通讯地址：通讯地址：南昌市红谷滩丽景路833号 邮 编：邮 编：330038 联 系 人： 联 系 人： 联系电话：联系电话：座机电话号码 传 真： 传 真：座机电话号码 邮 箱：ncfsws@163.com 根据卫生部第46号令《放射诊疗管理规定》第四章第二十二条放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计的要求。承检方受委托方委托，承担委托方共计 位放射工作人员的个人剂量监测，监测周期壹年，自 年 月 日起至 年 月 日止。为规范监测工作，确保监测质量，维护放射工作人员安全，双方特约定如下： 监测开始前委托方应按照附表要求，向承检方提供放射工作人员信息。监测过程中如果出现被监测人员工作岗位变动，委托方应及时将相关信息以书面形式报告承检方。 监测类型：本监测为外照射常规Hp 10 个人剂量当量监测。 佩带要求：受检者应将剂量计佩带在左胸前，并确保个人剂量计的完好无损。 送检方式：全年共分四个监测周期，每个周期为3个月，一年为一评价周期。由受检单位自行送检，逾期未能送检者我单位将不予以出具该周期的监测报告。 报告方式：每一监测周期结束后，我单位将出具《周期检测报告》，全年监测结束后，我单位将根据每一周期监测结果编制《年剂量检测评估报告》。《周期检测