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規則別記第十九号様式（第四条、第四条の四のニ関係）（Ａ４） 完了検査申請書 （第一面） 工事を完了しましたので、建築基準法第７条の２第１項（これらの規定を同法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは第２項において準用する場合を含む。）の規定により、検査を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 申請にあたっては、ＡＩ確認検査センター株式会社確認検査業務約款を遵守します。 ＡＩ確認検査センター株式会社 代表取締役　末廣　義男　様 平成　　年　　月　　日 申請者氏名 印 第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。 工事監理者氏名 印 【検査を申請する建築物等】 □建築物 □建築設備（昇降機） □建築設備（昇降機以外） □工作物（昇降機） □工作物（法第８８条第１項） □工作物（法第８８条第２項） ※手数料 ※受付欄 ※検査の特例欄 ※検査欄 ※決裁欄 ※検査済証欄 平成 年 月 日 平成 年 月 日 第　　　 　　　　　　号 第　　　 　　　　　　号 係員印 係員印 (注意) ①申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 ②※印のある欄は記入しないでください。 （第二面） 建築主、設置者又は築造主