贵州省职业病诊断医师资格申请表.doc

贵州省职业病诊断医师资格申请表 申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间： 年 月 日 贵州省卫生和计划生育委员会 制 填 表 说 明 1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。 2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。 3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。 4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。 5、如填写内容较多，可另加附页。  基 本 情 况 姓 名 性别 出生年月 贴 照 片 处 籍 贯 民族 学历/学位 身份证号码 执业机构(单位)名称 通讯地址(邮政编码) （ ） 本人联系电话 传真 电子邮箱 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任职 资格及取得时间、审批机关 所附资料清单 □1.医师资格证书(复印件) □2.医师执业证书(复印件) □3.专业技术职务聘任书(复印件) □4.专业技术职务任职资格证书(复印件) □5.培训考试合格证 □6.相关工作经验证明 □7.申请人身份证（复印件） □8.其他有关资料 申请专业　 1. 尘肺病； 2. 职业中毒; 3. 物理因素所致职业病及其他职业病; 4. 职业性放射性疾病; 5.职业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病 专业学习及培训简历 起止时间 学校及系、专业或培训 班名称(举办单位) 毕(肆、结)业 学 历 学位证明人 从事职业病防治、诊疗等相关工作经历 起止时间 单 位 技术职务 从事何专业 技术工作 证明人 本人专业技术工作述评 (专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等) 本人签字： 年 月 日 执业机构(单位)意见 负责人： 公 章 年 月 日 市（州）级卫生计生行政部门初审意见 负责人： 公 章 年 月 日 省卫生监督局复核意见 负责人： 公 章 年 月 日 省级卫生计生行政部门审批意见 负责人： 公 章 年 月 日