有限空间作业许可证进入有限空间危险作业审批表.docVIP

附件 有限空间作业许可证（样本） 单位： 许可证编号： 作业 单位 施工许可证编号或工程项目号 许可证有效期 年 月 日 到 年 月 日 许可作业时间从 时 到 时 工作项目名称： 地点： 区域： 进入有限空间人员名单 热工许可证号： 高处作业许可证号： 其他许可证号： 风险评估内容概述（可另附页）： 作业内容： 各相关部门准备或者协调工作确认： 签字： 采样分析结果 需实施 已实施 易爆气体测试 □ □ 氧气含量测试 □ □ 有毒气体含量 □ □ 气体名 含量 气体名 含量 气体名 含量 气体名 含量 安全技术防护措施： 签字： 许可证取消确认内容： 签字： 许可证审批栏 许可证取消确认栏 各部门或人员 签字 时间 各部门或人员 签字 时间 作业部门 作业部门 现场监护人 现场监护人 现场安全员 现场安全员 安全部门 安全部门 厂部批准 厂部批准 附件 进入有限空间危险作业审批表 编号 作业单位 所属单位 设施名称 主要危险因素 作业内容 填报人 作业人员 名称 监护人 采样 分析 数据 检测项目 氧含量 可燃气体浓度 有毒有害气体或粉尘浓度 检测人 检测时间 作业开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业监护人 作业场所负责人 作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳览等应急器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施： 作业场所负责人意见： 签名：　　　　时间： 安全部门负责人意见： 签名：　　　　时间： 作业完工确认人和完工时间 现场完工负责人签名： 年 月 日 时 分 注：本表一式四份：监护人、现场负责人、申请单位、安全管理部门各执一份，及时消除警戒；该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，并由企业安全管理部门存档年。 20 —