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吉林省产前诊断（筛查）技术服务 申 请 书 申请单位: 主管部门： 法人代表： 申请日期： 年 月 日 吉 林 省 卫 生 和 计 生 委  申 请 单 位 名 称 医院 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）妇幼保健院（ ） 其它： 单位地址 邮 编 联系人及联系电话 传 真 法人代表 所有制形式 机构评审 等级 总床位数 申请建立产前诊断（筛查）技术服务 机构名称 申请开展的项目 （请在申请开展项目的前面划勾） 1、遗传咨询 2、医学影像 3、生化免疫 4、细胞遗传 5、分子遗传 是否建立医学 伦理委员会 是（ ） 否（ ）  产前诊断（筛查）机构负责人情况 姓 名 性 别 出生年月 学 历 职 称 职 务 所 学 专 业 从事专业 从事本专 业年限 从事产前诊（筛查）断技术服务的状况 专职（ ） 兼职（ ） 执业医师资格证 有（ ） 无（ ） 母婴保健技术 考核合格证书 有（ ）