江门市职工生育保险就医确认申请表.docVIP

江门市职工生育保险就医确认申请表 身份证号码 （个人参保号） 姓 名 年龄 联系电话 单位名称 预产期 办理时怀孕周数 选择产前检查、分娩或终止妊娠定点医疗机构名称 享受待遇人员签名： 年 月 日 以下由生育保险定点医疗机构( 社会保险经办机构）填写 就医确认凭证编号 （确认机构盖章） 办理日期 经办人 复核人 说明：1. 参加生育保险累计缴费满一年的参保职工，提供以下资料到选定的医疗机构办理生育保险就医确认手续： （1）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表 身份证号码 （个人参保号） 姓 名 年龄 单位名称 联系电话 社会保障卡 银行名称 金融账户账号 人员类别 □境内在职人员 □境外人员（外国人、港澳台人员） □失业人员 □退休人员 □参保职工未就业配偶 （配偶姓名： 身份证： ） 待遇申领类别 产前检查 □产前检查 就医确认凭证 编号和日期 分 娩 □ 阴式分娩 □ 剖宫产 □ 严重高危妊娠 胎儿数 分娩日期