江苏省职业病诊断医师资格申请表.docVIP

江苏省卫生厅行政许可 申请表 申请项目 申 请 人 申请日期 江苏省卫生厅制 填 表 说 明 一、本表用于申请江苏省职业病诊断医师资格；前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。 四、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。 五、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。 六、如填写内容较多，可另加附页。 七、申请人应当在将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，并装订成册。 八、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。 职业病诊断医师资格申请 基 本 情 况 姓 名 性别 民族 贴 照 片 处 出生年月 学历/学位 身份证号码 执业机构（单位）名称 通讯地址（邮政编码） （ ） 联系电话 传