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江西省医疗机构制剂关键配制设施等 条件变化备案表 备案号： 医疗机构制剂室名称 经办人 联系电话 变动范围 车间　剂型（品种）： 配制设备　　　□工艺布局　　□仓库　　□厂外设立仓库 空气净化系统　□工艺用水系统 □灭菌设备　 质量控制　　　□中药提取和前处理　　　□其它　 变化情况描述 变更前 变更后 完成时间 投入资金 附件 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 变化前和变化后设备平面布置图 变化前和变化后工艺平面布局图 变化前和变化后仓库平面布置图 再验证合格资料复印件 符合消防要求证明文件复印件 符合环保要求证明文件复印件 洁净室（区）性能检测报告复印件 市食品药品监督管理局现场检查意见 其它情况说明 医疗机构制剂室法定代表人（签字）： （企业公章） 年　　月　　日 备案意见： 江西省食品药品监督管理局（公章） 年 月 日 注：本备案表一式三份，由江西省食品药品监督管理局盖章后，分别由省食品药品监督管理局、当地设区市食品药品监督管理局和备案企业存查。本表填写空间不够，可另附页。