李明柱-支气管肺炎1.docVIP

住 院 病 历 姓名：李明柱 职业：儿童 性别：男 地址：施秉县白垛 年龄：2岁6月 病史叙述者 患者母亲 婚姻：未婚 可靠程度：可靠 民族：汉族 入院日期：2013年02月24日13：00 籍贯：贵州 记录日期：2013年02月24日13：10 病 史 主诉 咳嗽、发热1天。 现病史 患儿于1天前因受凉后出现咳嗽，呈阵发性串咳，3-5声/次，喉间有痰，易咳出。发热，具体体温未测。无气喘、气促、呼吸困难及面色发绀；无寒战、流涕；无腹泻。在家自服“化痰止咳药物”，咳嗽无好转。为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊行胸片检查提示 支气管肺炎，故门诊以“支气管肺炎”收入我科。患儿病来精神、睡眠、饮食尚可，大、小便如常，近期无明显下降。 既往史否认 生后体健，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，无药物过敏史，否认输血及血液制品输注史。 个人史 第1胎第1产，足月顺产。无产伤、窒息及外伤史。不规律添加过鱼肝油及钙剂。2月抬头，4月翻身，6月会坐，6月开始出牙，8月会爬，1岁说话及独立行走。按全程计划预防接种。 家族史 否认家族中有“肺结核、乙肝”等传染病史，否认家族中有高血压等遗传病史。 体 格 检 查 体温 38.0℃ 脉搏 136次／分 呼吸30次／分 体重11Kg 发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，前囟已闭，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区压之无哭吵，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区压之无哭吵。口唇无发绀，牙龈无溢血溢脓，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，充血，未见化脓点。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。胸无畸形，双侧呼吸运动度正常，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩呈清音，呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界正常，心率136次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，压之无哭吵，肝脾肋下未扪及，双肾区叩之无哭吵，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无特殊。脊柱四肢无畸形，活动自如，棘突压之无哭吵，无杵状指（趾），双下肢无水肿。双侧膝反射及跟腱反射正常，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。 辅 助 检 查 胸片提示：支气管肺炎。 入院诊断：支气管肺炎 /袁其章 病程记录 2013-02-24 14：00 首次病程记录 李岷柱，男性，2岁6月，因“咳嗽、发热1天”于2013年02月24日入院，其病例特点如下： 1、男性患儿，起病急，病程短。 2、咳嗽、发热1天。患儿于1天前因受凉后出现咳嗽，呈阵发性串咳，3-5声/次，喉间有痰，易咳出。发热，具体体温未测。 3、查体：体温 38.0℃ ，脉搏 136次／分 ，呼吸 30次／分，神清，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心率136次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，压之无哭吵，神经系统查体未见明显异常。 4、辅查：胸片提示：支气管肺炎。 入院诊断：支气管肺炎； 诊断依据：1、男性患儿，起病急，病程短。 咳嗽、发热1天。 查体：体温 38.0℃ ，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许散在湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。 4、辅查：胸片提示：支气管肺炎。 鉴别诊断：支气管哮喘：该病是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症疾病。临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解。查肺功能进一步明确。 诊疗计划：1、积极完善相关辅查； 2、抗感染：支气管肺炎常见于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等感染，暂予头孢哌酮舒巴坦纳控制感染； 3、双黄连抗病毒及解除支气管痉挛对症支持治疗； 4、请上级医师查房，指导进一步诊疗。 /袁其章