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梅毒筛查报表(新1)
年 季度各类人群梅毒筛查报表
州（市） 县（区）单位名称： 为梅毒定点治疗机构①是 ②否 筛查人群 梅毒筛查
总数 应筛查人数 单试验
阳性人数
双试验
阳性人数
转介人数 该机构具备的梅毒治疗药物 该机构开展的梅毒实验室诊断实验 性病门诊就诊者 VCT 门诊求询者 社区药物维持门诊就诊者 暗娼 MSM 婚检人群 孕产妇人群 术前检测 其他就诊者检测 强制/劳教戒毒人员 其他羁押人员体检 其他人群（请注明） 填表人： 联系电话：
填表说明：
1.单试验阳性数指采取任意一种梅毒血清学试验阳性的人数，双试验阳性数指两种梅毒血清学试验（一种非梅毒螺旋体试验如RPR/TRUST，另一种为梅毒螺旋体试验如ELISA/TPPA）同时阳性的人数。
2.转介人数定义：为上述人群发现的单阳和双阳人数转介到定点治疗机构做进一步明确诊断或规范治疗的人数，由填表的各级性病实验室所在单位负责协调相关科室填写。如该机构是梅毒定点治疗机构，不需转介病人，请在“为梅毒定点治疗机构①是 ②否”上选择打勾。
3.请根据当地实际情况，选择相应人群填写数据，如检测结果无阳性，请填写“0”。
4.该机构具备的梅毒治疗药物：①苄星青霉素②普鲁卡因青霉素③多西环素④红霉素④其他 （请注明），请根据实际情况选择填写序号，可多选。
5. 该机构开展的梅毒实验室诊断实验：①RPR②TRUST③VDRL④TPPA⑤TPHA⑥TP-ELISA⑦TP快速⑧其他 （请注明），请根据实际情况选择填写序号，可多选。
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