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様式第２２号 移転費に相当する退職手当支給申請書 ①申請者 氏　　　　名 受給資格 証番号 移転前の住所又は居所 移転後の住所又は居所 ②就職先の事業所 所　在　地 名　　　　称 ③就職決定年月日 平 成 年　月　日 ※雇用期間 ④受講する公共職業訓練等の施設 所　在　地 名　　　　称 ⑤受講指示 年月日 平 成 年　月　日 ⑥受 講 開 始 年月日 平 成 年 　 月 　 日 ⑦ 受 講 終 了 　予定年月日 平 成 年 　 月 　 日 ⑧移転開始 予定年月日 平 成 年　月　日 ⑨乗車 船 　の場所 ⑩下車 船 の場所 ?移転する者の氏名 ?生年 　月日 ? 続柄 ※鉄 　道　 賃 ※船　賃 ※車　賃 ※ 移転料 ※着後 手当 ※ 距離 運賃 急行 料金 計 距離 運賃 距離 支給 額 距離 支給 額 支給 額 計 本　　　人 ㎞ 円 円 円 ㎞　 円 ㎞ 円 円 家 族 ※合　　計 ㎞ 円 円 円 ※就職先の事業主から支給される就職支度費の額 円 ※差引支給額 円 　　退職手当条例施行規則第３２条第１項の規定により上記のとおり移転費に相当する退職手当の支給を申請します。 平 成　　年月日 申請者氏名 青森県市町村職員退職手当組合長　殿 注　意　事　項 　１　この申請書には、受給資格証又は特例受給資格証を添えて提出すること。 　２　就職するために移転する場合には、④欄から⑦欄までは記載しないこと。 　３　公共職業訓練等を受講するために移転する場合には、②欄及び③欄は記載しないこと。 　４　⑧欄には、移転のために出発する予定年月日を記載すること。 　５　?の家族欄には、随伴する同居の親族のうち申請者の収入によって生計を維持している者について記載すること。この場合には、その事実を証明することができる書類を添えること。 　６　※印欄には、記載しないこと。