様式第1号（第4条関係）（表面）.docVIP

様式第１号（第４条関係）（表面） あっせん申請書 紛 争 当 事 者 労働者 住所 〒 電話　　　（　　　） 事 業 主 住所 〒 電話　　　（　　　） ※上記労働者 に係る事業 場の名称及び所在地 〒 電話　　　（　　　） あっせんを求める 事項及びその理由 紛争の経過 その他参考 となる事項 年　　月　　日 申請人　氏名又は名称 労働局長　殿 様式第１号（第４条関係）（裏面） あっせんの申請について 1 あっせんの申請は、あっせん申請書に必要事項を記載の上、紛争の当事者である労働者に係る事業場の所在地を管轄する都道府県労働局の長に提出してください。 　申請書の提出は原則として申請人本人が来局して行うことが望ましいものですが、遠隔地からの申請等の場合には、郵送等による提出も可能です。 2 申請書に記載すべき内容及び注意事項は、次のとおりです。 ①　労働者の氏名、住所等 　紛争の当事者である労働者の氏名、住所等を記載すること。 ②　事業主の氏名、住所等 紛争の当事者である事業主の氏名（法人にあってはその名称）、住所等を記載すること。また、紛争の当事者である労働者に係る事業場の名称及び所在地が事業主の名称及び住所と異なる場合には、※上記労働者に係る事業場の名称及び所在地についても記載すること。 ③　あっせんを求める事項及びその理由 　あっせんを求める事項及びその理由は、紛争の原因となった事項及び紛争の解決のための相手方に対する請求内容をできる限り詳しく記載すること（所定の欄に記載しきれないときは、別紙に記載して添付すること。）。 ④　紛争の経過 　紛争の原因となった事項が発生した年月日及び当該事項が継続する行為である場合には最後に行われた年月日、当事者双方の見解、これまでの交渉の状況等を詳しく記載すること（所定の欄に記載しきれないときは、別紙に記載して添付すること。）。 ⑤　その他参考となる事項 　紛争について訴訟が現に係属しているか否か、確定判決が出されているか否か、他の行政機関での調整等の手続へ係属しているか否か、紛争の原因となった事項又はそれ以外の事由で労働組合と事業主との間で紛争が起こっているか否か、不当労働行為の救済手続が労働委員会に係属しているか否か等の情報を記載すること。 ⑥　申請人 　双方申請の場合は双方の、一方申請の場合は一方の紛争当事者の氏名（法人にあってはその名称）を記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載すること。 3 事業主は、労働者があっせん申請をしたことを理由として、当該労働者に対して解雇その他不利益な取扱いをしてはならないこととされています。