消化道出血的护理查房试卷.doc

上消化道出血的护理查房 时间：2015年8月22日 地点：消化科 主持人：陈建华 参加人员：陈建华 杨婷 王静 孙慧敏 周越 彭巧云 丁汝君 梅凤 张俊 黄秋爽 陈琳 内容： （陈建华）大家下午好，很高兴今天有这个机会和大家共同学习，在接下来讲解过程如有不妥之处，请各位护士长及各位同事及时批评指正。今天要和大家分享的是上消化道出血的相关知识。目的在于，熟知上消化道出血的发病因素、临床表现及护理程序从而提高我们的护理水平。 下面我先和大家共同学习一下什么是上消化道出血。 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。临床常表现为呕血或黑便，常常伴有血容量减少而引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时救治，常可危及生命，病死率8.0%～13.7% 下面请责任护士为我们介绍患者病史： （杨婷）现病史 病史 患者，男，57岁于201年7月23日11时25分因间断黑便，气促10余天，呕血8小时入院。患者于10余天前发现间断黑便伴活动后气促，在当地诊所治疗（具体用药不详）。入院8小时前患者突发呕吐咖啡渣样物及鲜血、血凝块，量约600毫升，继而解黑便、鲜血便，量约700毫升，伴胸闷、气促、头昏，无咯血，无发热、腹痛，在当地卫生院行抑酸、止血治疗无好转,当日120接入我院，门诊以上消化道大出血收住我科。患者自发病以来精神、体力、饮食、睡眠 差，小便量可，体重减轻既往有高血压病史、胃病史。否认乙肝病史、饮酒史X线餐钡检查：一般在出血停止病情稳定后三天进行 出血量的估计1.大便隐血试验阳性时，表示出血量大于5ml/天 2.大便呈柏油样时，出血量大于50~70ml 3.出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血大于250-300ml 4.出血量＜400-500ml,一般不引起全身症状 5.出血量＞500ml,可出现全身症状，如头晕.出汗.心悸.乏力 6.短时间出血量＞1000ml，可出现休克症状 出血是否停止的判断：病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便 　　血压、脉搏稳定在正常范围 　　继续出血征象： 　　反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 　　周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 　　红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 B三腔两囊管压迫止血 C内镜直视下止血 D手术治疗 四、（孙慧敏）护理问题 1.体液不足 与上消化道出血有关 2.活动无耐力 与上消化道出血有关 3.恐惧 与消化道出血对生命的威胁有关 4潜在并发症 休克 5.有窒息的危险 与呕出血液反流入气管有关 6.知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的知识 五、（杨婷）护理措施： 1 及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。.2 加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。4 心理护理 5 用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。6三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mmHg～70 mmHg，食管气囊压力为35 mmHg～45 mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施 对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予