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二、徐州医学院《临床心理科病历书写》评分表 实习医院 学生姓名 学号 评 分 标 准 满分 得分 备注 病 历 100 病 史30 病历书写规范与问诊、体检一致、字迹工整，无错别字 2 一般项目齐全、准确 2 主诉符合要求 2 现 病 史 起病日期及方式，可能病因或诱因 2 主要症状的描述、系统完整 5 病情的发展及演变，记录详实 5 治疗经过及效果，记录清楚 3 与鉴别诊断相关的现病史 2 能反映发病后的一般情况 2 既往史 1 个人史 1 月经史 1 婚姻生育史 1 家族史 1 体 格 检 查20 体 格 检 查 一般检查 全身状况、皮肤、淋巴结 2 头部检查 头颅、眼、耳、鼻、口腔 2 颈部 一般检查、气管、颈部血管、甲状腺 2 胸部 乳房、胸壁、胸廓、肺、胸膜、心脏 3 腹部 视、触、叩、听 3 脊柱及四肢 3 神经系统 至少各有两个生理、病理反射及脑膜刺激征 5 精神15 行为观察（外表、表情、活动、日常生活能力）准确 3 言语和思维（言语速度、逻辑、内容）的描述是否准确 3 情绪状态描述准确、恰当 3 认知功能（感知、定向力、记忆、注意、智力）评价 3 自知力判断是否准确 3 辅助检查 3 病历摘要 4 诊 断 主要诊断 4 次要诊断 2 排序 诊断规范 1 签名规范 1 10 医嘱 10 10 病例分析 10 总得分：