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河南省心理咨询师协会团体 会员登记表 单位名称： 填写时间： 河南省心理咨询师协会制 团体会员登记事项 名称 中文名称 英文名称 住所 所在地区及办公地址 邮编 联系方式 电话1 电话2 传真 电子邮箱 网址 注册号（许可证号） 设立时间 主管机关 组织形式 法定代表人 负责人 其他合伙人 具有心理咨询师资格证书名单 姓名 证书编号 联系方式 何时获得何种行业内奖励 何时获得何种外界奖励 何时受到何种处分 机构意见 （盖章） 年 月 日 省协意见 （盖章） 年 月 日 备注 请采用黑色笔填写，字迹清晰工整，最好用电脑打印。 1