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败血症休克处理指南 程国强 复旦大学儿科医院新生儿科 内容 病例…. 流行病学 病理生理 定义 处理 液体 血流动力学支持 新的治疗方法 结论 休克病例 3 岁男孩 发热 3 天 今天出现明显激惹,有时无精打采， 24小时无尿 在急诊间 昏睡但可唤醒 T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15 脉搏洪大, 毛细血管充盈时间缩短 给予 40 cc/kg NS扩容, 转院 诊断和处理？ 流行病学 : 败血症休克 儿童死亡的主要原因之一 死亡率 儿童 : 10% 双峰分布 第一次高峰发生在新生儿期 第二次在2岁左右 在过去的10年发病率增加了139％， 管理遇到的挑战 病理生理 微生物侵袭 -- 全身炎症反应 内毒素 微生物本身成分 LPS 外毒素 微生物释放 全身释放炎症介质 细胞因子 : IL-1, IL-6 and TNF-? TNF-? -- 白三烯，血小板活化因子，蛋白酶，一氧化氮 病理生理 病理生理 促凝状态 细胞因子释放- “凝血组织因子- ”外源性凝血途径- “凝血酶和纤维蛋白沉积形成 氧输送和氧代谢异常 局部微血管血流调节障碍 血栓和微循环缺血 异常血管张力和渗透 毛细血管通透性增加 全身血管阻力增加 心输出量减少 败血症休克瀑布式反应 SIRS : 定义 至少存在下列指标的 2/4 中心温度 38.50C or 正常年龄 2 SD 或 岁婴儿心动过缓 平均 RR 正常年龄 2 SD 白细胞计数相对于该年龄值增加或减少 注 : 上述四条诊断标准中至少包括下列一条：中心温度异常或白细胞计数异常 定义 败血症 SIRS 作为疑似或确诊感染的指标 严重 : 器官功能不全证据 败血症休克 败血症 和 心血管功能不全 : 尽管给予 40 cc/kg NS 扩容 BP 30C 为什么要区分? 定义 : 败血症休克 暖休克 早期 低灌注包括精神状态差，毛细管填充盈时间 2秒,外周脉搏洪大 脉压差增加 舒张压降低 冷休克 晚期 低灌注包括精神状态差，毛细管填充盈时间 2秒,外周脉搏细弱 低血压 液体疗法无效 / 多巴胺抵抗 休克持续存在， 尽管扩容 60 cc/kg 和多巴胺输注 10 ug/kg/min 回到本病例 3 岁男孩 发热 3 天 今天出现明显激惹,有时无精打采， 24小时无尿 在急诊间 昏睡但可唤醒 T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15 脉搏洪大, 毛细血管充盈时间缩短 给予 40 cc/kg NS扩容, 转院 诊断和处理？ For this child : 该患儿是否满足下列诊断标准 SIRS? 败血症休克? 暖休克? 液体治疗难于纠正的休克? 病情进展 转运前电话请你会诊 你将给他们何种建议处理该患儿? 你到达前要求他们做什么准备? 治疗 维持气道, 氧疗和机械通气 监测 : 氧饱和度, HR/心律, BP,温度, U/O IV 通路 x 2 最少 血液学检查 监测血糖 和钙 至少2次血培养 治疗 积极的液体治疗 血流动力学支持 : 药物 抗生素 – 在第一时间 纠正代谢紊乱 病情进展 推荐医生给予 NS 20 cc/kg 他问 : 补液速度如何? 3次扩容后如果血压仍低是否继续给予扩容? 白蛋白如何, 是否比生理盐水更好? 那么多液体是否可能导致肺水肿或脑水肿? 你怎么回答 …… 败血症休克的液体治疗 主要治疗 扩容 20 cc/kg 根据临床监测确定滴注速度 晶体液 vs. 胶体液 : 仍然有争议 早扩容, 液体足够! 第一个小时超过 40 cc/kg快速扩容 可以 提高存活率 降低持续性低血压 肺水肿或 ARDS危险性没有增加 败血症休克液体疗法 指南 典型患儿低血容量明显 一般开始需要 40-60 cc/kg 观察心功能衰竭症状 扩容效果差? 考虑 : 侵袭性监测 超声心动图 除外心包积液 可能并发症 : 低蛋白血症: GI 功能不全 肠壁水肿 ARDS 或脑水肿发生的危险性没有增加 其它液体应用情况? 血 维持血球压积在正常范围 氧的输送依赖于血红蛋白 最小 100 g/L 败血症休克 新鲜冰冻血浆 纠正异常的 PTT/INR 不要快速推注 -- 血管活性激肽导致低血压 回到该病例…. 1消失后你到达医院 孩子已经给予 60 cc/kg NS 扩容 生命体征 : HR 180, RR 60, BP 55/P 四肢末端冷 毛细血管充盈时间 4 secs 护士告诉你医生已经决定给予血管活性药物. 她想知道 : 败血症休克为什么会发生心功能不全? 心功能不全 败血症休克病理 TNF-?, NO 和 IL-1? : 抑制心肌功能和收缩 心肌缺血 高凝状态 对 ?1 肾上