1中介机构备案表-附件1.docVIP

附件1： 中介机构备案表 中介机构名称 营业执照号码（或统一社会信用代码） 税务登记号码 （或统一社会信用代码） 组织形式 批准设立日期 年 月 日 批准文号 注册资本 全年职工月平均人数 当年注册会计师/税务师人数 主任会计师/税务师（或法定代表人、执行合伙人） 姓名 身份证号码 电话 手机 联系人 姓名 电话 传真 手机 电子邮箱 办公地址 近三年的营业收入情况 2013年 2014年 2015年 具有的业务资质（需注明资质的批准机关、资质类型和取得资质的时间） 近三年的主要业务内容 近年来获得奖励或荣誉的情况 我单位已了解高新技术企业认定中介机构备案的相关要求，如实填写了《中介机构备案表》并提供了相关佐证材料，近三年内无不良记录。我单位对上述声明内容的真实性承担法律责任。 特此声明。 主任会计师/税务师 （法定代表人或执行合伙人） （签字）： 单位盖章 年 月 日 —6— —7— 共印200份