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2 年度西安市科技企业孵化器 认定申请书 申报名称（盖章）： 通讯地址： 法定代表人： 联系方式： 填报日期： 科技企业孵化器基本信息表 申报单位 单位性质 注册时间 法人代表 孵化器类型 综合 ? 专业 ? 联系人 电子邮箱 固定电话 传真 移动电话 网址 通讯地址 邮编 管理人员数量 其中：具有大专以上学历的数量 其中：具有大专以上学历比例 孵化器总建筑面积（平方米） 在孵企业使用的场地（含公共服务场地）面积（平方米） 在孵企业使用的场地（含公共服务场地）与总建筑面积的占比 在孵企业数量 可自主支配孵化场地使用面积（不含公共服务场地）（平方米） 上年度毕业企业量 上年度在孵企业总数 已毕业企业总数 已毕业企业数量占已入驻孵化器企业数量比例 申 请 认 定 单 位 简 介 （限300字以内） 孵 化 器 的 运 行 机 制 （限300字以内） 服 务 模 式 介 绍 （限600字以内） 申报认定单位意见 申报单位负责人签字: 申报单位（盖章） 年 月 日