県外産業廃棄物処理事前協議書-長崎市.docVIP

第４号様式（第１８条関係） 県外産業廃棄物処理事前協議書 年　　月　　日 （あて先）長崎市長 郵便番号 住　　所 氏　　名 ? （法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名） 担　　当 TEL 　次のとおり　　　年度において県外産業廃棄物の処理を行いたい（　　　　年　　月　　日付けで協議した内容を変更したい）ので、長崎市産業廃棄物適正処理指導要綱第１８条第１項（第１８条第２項及び第２１条第１項において準用する場合を含む。）の規定により、関係書類を添えて協議します。 産業廃棄物を排出 する事業場※ 名　称 所在地 処理する理由 処理の方法 県内で 　処理する 　産業廃棄物※ 種　　類 数 量 処　理　の　内　訳 性 状 等 保管量 中間処分量 埋立処分量 ? t /年 別 紙 の と お り ? t /年 ? t /年 ? t /年 ? t /年 処理予定期間※ 年　　月　　日から　　　　年 　月　　日まで 処 理 の 内 訳 収集?運搬※ 自己処理?委託処理の別 自　己　　?　　委　託 処 理 業 者 住　　所 及び電話番号 氏名又は名称 許可年月日 及び許可番号 年　　 月　　　日 第 号 処 理 の 内 訳 保　　　管※ 自己処理?委託処理の別 自　己　　?　委　託 処 理 業 者 住　　所 及び電話番号 氏名又は名称 許可年月日 及び許可番号 年　　 月　　　日 第 号 保 管 施 設 保管方法 名称 所在地 中間処理 又は 埋立処分 自己処理?委託処理の別 自　己　　?　委　託 処 理 業 者 住　　所 及び電話番号 氏名又は名称 許可年月日 及び許可番号 年　　 月　　　日 第 号 事 業 場 名称 所在地 製造工程（使用原料が分かるもの）及び産業廃棄物の排出工程図※ 特定施設の 設置状況※ （工程中に、水質汚濁防止法（昭和４５年法律第１３８号）又は大気汚染防止法（昭和４３年法律第９７号）の特定施設等があれば施設番号及び施設名を記入のこと。） 産業廃棄物の処理フロー図 （排出から最終処分までの全ての行程を記載すること。） 変更に係る事項 変更の理由 注　１　この様式中、不要の文字は使途に従い消してください。 ２　処理業者が複数の場合には、用紙を追加してください。 ３　処分業者が提出する場合であって、複数の県外排出事業者等が存在する場合は、※の欄は別添として添付してください。 ４　「処理の内訳」の欄には、自ら処理を行う場合も記載して下さい。 ５　県外排出事業者等が中間処理業者である場合にあっては、「製造工程及び産業廃棄物の排出工程図」の欄に、中間処理工程図を記載してください。 ６　「産業廃棄物の処理フロー図」の欄には、排出する産業廃棄物の種類ごとに、排出から最終処分までの全ての処理行程が分かる具体的な情報を記載してください。 ７　協議の内容を変更しようとするときは、当該変更に係る事項及び変更の理由を記載してください。 　添付書類 １　排出事業場の業務概要を記載した書類（長崎市産業廃棄物適正処理指導要綱第１８条第２項により処分業者が提出する場合にあっては、県外排出事業者等の一覧表を添付すること。） ２　搬入方法（収集?運搬（保管）の流れ、経由先、受渡責任者の職氏名等）及び搬入経路を　　　　記載した書類 ３　当該県外産業廃棄物の処理に係る委託契約書又はその案の写し及び処理業者の産業廃棄物処理業許可証の写し（ただし、長崎市産業廃棄物適正処理指導要綱第１８条第２項により処分業者が提出する場合は、自社に係る産業廃棄物処理業許可証の写しを除く。） ４　県外排出事業者等が中間処理業者である場合にあっては、次に掲げる書類 ア　県外排出事業者等である中間処理業者の産業廃棄物処理業許可証の写し イ　県外排出事業者等である中間処理業者に産業廃棄物の処分を委託した排出事業者の 名称、所在地、業種等を記載した書類（市の区域内において処分又は保管する産業廃棄物 に係るものに限る。） ５　長崎市産業廃棄物適正処理指導要綱第１８条第５項各号のいずれかに該当する場合にあ っては、搬入理由書（第５号様式） ６　長崎市産業廃棄物適正処理指導要綱別表第４第６項に掲げる産業廃棄物の分析証明書の 写し ７　その他市長が必要があると認める書類　 　備考　前年度に承認を受け、かつ、搬入実績のある者で、協議内容が前年度と変更のないものについては、当該産業廃棄物の分析証明書の写しを除き、関係書類及び図面の添付を省略することができる。 別 紙 　　産業廃棄物の性状等 （作成年月日） 年　　月