中医执业医师资试病案.doc

病例中医执业医师资格考试病案 一 中风 路某某，男，48岁，职员，2003。1.28入院，有饮酒史，吸烟史。患者有高血压病史，平时服用珍菊降压片，1片，每日两次。自述血压控制良好。昨天下午突然感觉左侧肢体麻木、无力伴头痛眩晕，口苦咽干恶心，休息后好转。第二天感左侧肢体无力加重且出现言语不清，来我院就诊。整个发病过程，神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T37°C P98次/分 R 20次/分 BP 160/80MMHG 神志清，面红耳赤，两肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齐，腹软无压痛反跳痛。上下肢无浮肿。舌红、苔黄腻、脉弦而有力。构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划趾无反应，皮肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。 标准答案 住院病历 姓名：路某某 性别：男 年龄：48岁 民族：汉 婚况：已婚 职业：职员 主诉：左侧肢体麻木无力两天。 现病史：患者昨天下午突然感觉左侧肢体麻木、无力伴头痛眩晕，口苦咽干恶心，休息后好转。第二天感左侧肢体无力加重且出现言语不清，来我院就诊。右基底节高密度灶。为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐，两便失禁。 垓下：左侧肢体麻木无力，言语不清，头痛眩晕，口苦咽干，恶心。 既往史：有高血压病史3年，服用珍菊降压片1片，每日两次，自述血压控制良好，否认其他内科疾病史。预防接种史不详。无手术，输血，外伤，中毒史。 个人史：出生并长期工作生活于本市居住环境良好，有饮酒吸烟史。 过敏史：否认食物及药物过敏史。 婚育史：配偶体健，子女健康。 家族史：无家族性、遗传性疾病史可提供。 体格检查 T37° P98次/分 R：20次/分 BP：160/80mmHg 整体状况：神志清，精神可，面红耳赤，体态偏胖，语言清晰，声音高，舌红，苔黄腻，脉弦而有力。 皮肤及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。 头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼、耳、鼻及口腔未见异常。 颈部 ，无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部， 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，HR98次/分，律齐，未闻及杂音。 血管： 未见异常。 腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛、及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无叩击痛。 二便及排泄物：未见异常。 脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，叩击痛。 专科检查：神清，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划趾无反应，皮肤针刺觉无异常。 实验室检查： 右基底节高密度灶。 中医辨病辨证依据：年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血上行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，言语不利，其舌红，苔黄腻，脉滑数为肝亢，脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。 西医诊断依据： 左侧肢体麻木无力两天。 构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划趾无反应，皮肤针刺觉无异常。 CT：右基底节高密度灶。 有高血压病史。 初步诊断： 西医诊断：脑出血 中医诊断：中风 肝阳上亢 脉络瘀阻 治则： 平肝潜阳熄风 方药：天麻钩藤饮加减 天麻10克 钩藤（后下）15克 生石决明（先）30克 夏枯草30克 黄芩10克 牛膝15克 山栀子10克 菊花10克 水煎服 西医治则： 脱水降颅内压：甘露醇125ML IVGTTQ12H 脑保护治疗：脑复康注射液250ML IVGTTQD 平稳血压：蒙诺1# QD