高血压急症的中西结合治疗进展.docVIP

高血压急症的中西医结合治疗进展 中日友好医院 柴枝楠 ?? 高血压急症是指高血压患者血压显著或急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害或可能造成重要靶器官损害的一种严重危及生命的临床综合症。其发病率占高血压患者的5%左右。高血压患者血压急剧增高，一般在3级血压水平以上（180/110mmHg），存在急性靶器官损害（心、脑、肾、视网膜），可诊断为高血压急症。 一、高血压急症治疗的新观念 ???? 一位平日血压130/100mmHg的患者血压突然升高到160/100mmHg，与另一位平时血压维持在160/100mmHg的患者相比，您觉得哪一位的健康风险更大呢？ 高血压急症治疗的新观念将高血压急症分为急症和次急症。高血压急症是指高血压发生急性靶器官相关疾病需要立即降低血压，于1小时或数小时内迅速降压（不必达到正常范围）。以预防或减轻靶器官损伤和相关疾病发生。例如：高血压脑病、颅内出血、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、伴有肺水肿的急性左心衰、主动脉内膜剥离、妊娠子痫。高血压次急症是指高血压无急性靶器官相关疾病，期望在几个小时甚至24小时以内降低血压，减轻患者生命危险。例如：3级高血压水平伴视神经乳头水肿，进行性靶器官损害和严重的围手术期高血压患者。 高血压急症患者往往伴有靶器官的功能障碍，不适当的降压治疗可引起血流动力学负反应，临床上出现不良的后果。当高血压患者平均动脉压降至120mmHg(16.0kPa)时即可出现靶器官缺血性损害。此表明长期严重高血压患者需要比正常人略高的血压才能保证脑循环最低限度的血流灌注量特别是老年高血压患者血管顺应性差，过快、过度地降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏迷、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。治疗高血压急症应强调降压程度要根据治疗前血压水平，使收缩压下降50~80mmHg(6.67~10.7kPa)，舒张压下降30~50mmHg(4.0~6.67kPa)为宜，并不要求将血压迅速降至完全正常水平。 二、个体化的降压治疗方案 高血压急症治疗学的新特点在于新型血管扩张药为首选降压药，选择性降低外周血管阻力的特异性血管扩张剂已被人们所关注。目前多数患者需要联合用药，所谓首选概念已不重要。 老年高血压 老年高血压收缩压高、脉压差大、具盐敏感性，故常选用利尿剂、ACEI、双氢吡啶GGB、β阻滞剂；长效＋短效。一般首选长效钙拮抗剂，其次ACEI。值得注意的是我国有2000多万例老年收缩期高血压患者，收缩压对心脏血管的危险性比舒张压更大。 中年单纯性舒张期高血压 常选用长效双氢吡啶GGB、ACEI、非双氢吡啶GGB、α1受体阻滞剂。 肥胖 常选用脂溶性药物效果较好如美多心胺、心得胺、尼膜地平、福辛普利、雷米普利。 有明显昼夜节律性高血压 常选用利尿剂、α＋β阻滞剂、双氢吡啶GGB、非双氢吡啶GGB；无明显昼夜节律性高血压：加强夜间用药常选用GGB、ACEI、利尿剂。 高血压左室肥厚 常选用（LVH）：ACEI＋利尿剂。 冠心病高血压 常选用β阻滞剂＋长效钙拮抗剂。 高血压脑血管病 早期急性缺血性脑卒中血压180/105mmHg时暂停用降压药。 肾脏病变 常选用GGB（苯钠普利）、ACEI（内生肌酐正常时）、α阻滞剂、襻类利尿剂。 高血压糖尿病 首选ACEI、GGB、α-阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂；慎用利尿剂、β受体阻滞剂。 高血脂并高血压常选用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、α阻滞剂。 妊娠高血压 避免使用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂、阿替洛尔。 围手术期高血压 常选用β阻滞剂、其次利尿剂ACEI、交感抑制剂。 三、联合用药 小剂量联合用药比较提倡，选用剂量从低开始且合理的联合用药。 两种药物小剂量联合用 利尿剂＋ACEI、利尿剂＋AIIR 利尿剂＋β阻滞剂、利尿剂＋α阻滞剂 GGB＋ACEI GGB＋α阻滞剂 双氢吡啶＋非双氢吡啶类GGB 双氢吡啶类GGB＋β阻滞剂 α阻滞剂＋β阻滞剂 CCB＋ACEI/ARB ACEI＋ARB 两种以上药物合用 利尿剂＋血管扩张剂＋β阻滞剂 ACEI＋利尿剂＋水溶性β阻滞剂 GGB＋ACEI＋利尿剂 ACEI＋GGB＋利尿剂＋α阻滞剂 可能不适当的降压组合 双氢吡啶GGB＋利尿剂 β阻滞剂＋硫氮卓酮 β阻滞剂＋ACEI 四、常用降压药物及评价 利尿剂 利尿剂降压温和、利尿、拮抗钙离子，适合老年收缩压升高有浮肿者。JNC7提议高血压药物治疗在无禁忌证的情况下，以噻嗪类利尿剂为主。不良反应：长期大量用利尿升高血糖、血脂、血尿酸；降低胰岛素敏感性；高血压危象常伴容量不足，开始治疗不用之，否则加重容量不足并血压上升，损害胰岛细胞分泌，增