2013年10质控计划.docVIP

襄城县人民医院 2013年10月质控部工作计划 一、质控部工作重点 （一）、继续督导落实“患者安全十大目标”。要求各部门依据“患者安全十大目标”的内容，找出不足，及时整改。 （二）、督导落实医院应急管理制度、流程、实施情况。 （三）、督导落实重点部门的安全措施，强化医院安全保卫工作。 （四）、检查督导各部门评审工作落实情况。 二、各部门主要工作计划 1、评审工作进度安排 时 间 内 容 10月中旬 召开第三季度等级评审总结会议。 10.8—10.25 各部门继续深入模板科室全面开展评审工作，对上月检查存在问题进行分析原因并提出整改措施；找出工作经验，全院推广。 10.8—10.31 汇编领导小组全面完成对医务科、药剂科和行政事务部规章制度审核工作。 10.20—10.28 评审办梳理核心条款完成情况进度，提交书面报告。 10.25—10.28 各部门、重点科室和医技科室分别上报11月份评审工作计划（按照评审条款上报，重点科室和医技科室分别报医务科和护理部）。 10.23—10.30 督导检查部门及科室10月份工作完成情况，汇总总结以书面形式上报等级评审领导小组。 2、医务科工作计划 月计划 1、4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 2、4.5.6.4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求。 3、落实《二级甲等医院等级评审实施细则》第七章第三节单病种质量指标。 4、落实重症医学科推进计划及检验、超声、影像、急诊科、麻醉科、康复科的推进计划。 周 数 重 点 第二周 1、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。4.5.5.1【C】4 2、对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求。4.5.6.4【C】1 第三周 3、落实单病种质量指标 急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死、剖宫产、围术期预防感染。 第四周 4、检查并落实重症医学推进计划及检验、超声、影像、急诊科、麻醉科、康复科的推进计划。 3、护理部工作计划 月 计 划 周数 周 重 点 1、完善并督促科室落实坠床/跌倒及压疮评估表的应用。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率?90%。 2、协助药剂科统一全院高危药品的管理及标识。 3、督促科室落实护理不良事件报告制度，积极上报护理不良事件，要求每百张开放床位年报告?10件。以科室月住院病人数核算。 4、统一全院抢救车的管理。 5、协助科室审核并落实科室护理工作制度、人员岗位职责及专科疾病护理常规。 第一周 1、总结9月份质控工作，统计报表，报信息科。 第二周 1、召开10月份护士长例会。 2、完善并督促科室落实坠床/跌倒及压疮评估表的应用。 3、制定警示标识，并运用到临床。 4、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率?90%。 5、协助药剂科统一全院高危药品的管理及标识。 第三周 1、督促科室落实护理不良事件报告制度，积极上报护理不良事件，要求每百张开放床位年报告?10件。以科室月住院病人数核算。 2、协助科室审核并逐步落实科室护理工作制度、人员岗位职责及专科疾病护理常规。 3、统一全院抢救车的管理。 4、做好三年内护士规范化培训。 第四周 1、协助科室审核并落实科室护理工作制度、人员岗位职责及专科疾病护理常规。 2、完善科室人员信息登记。 3、抽查科室本月计划的落实情况。 4、争取举办本年度下半年护理技术操作比赛。 4、办公室工作计划 计划工作内容 计划完成情况 1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【Ｃ】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 第二周 协调后勤科、设备科、药剂科制定储备计划、管理制度、审批程序。 6.1.1.1医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。【Ｃ】 依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 第三周 核对执业许可内容、项目 排查科室命名是否