燃气经营许可证年检申报表.docVIP

燃气经营许可证 年检申报表 申请单位： （公章） 申请日期： 填 报 人： 联系电话： 潮州市住房和城乡建设局制 填表说明 一、企业名称要填全称，各项情况、数字要如实填写，用钢笔或毛笔，字迹要清楚。 二、有关栏目的解释 1、“储气场所”是指燃气储存的地址，如企业工商注册地址与燃气站地址一样的，“储气场所”可与企业地址内容一致。 2、“投保类型”、“保额”、“保险公司名称”，是指燃气企业为提高本单位的抗风险能力，所投保的安全责任相关保险情况。 3、“经营方式”，燃气企业根据本单位原许可的经营方式，在相应的栏目内打“√”。 4、“主干管长度”，此栏目只要求管道供气企业填写，“主干管”是指市政中压以上的燃气管道。 5、“上年度落实隐患整改情况”，此栏目要求燃气企业按照上年度已落实整改的情况如实填写，表述为“整改时间，整改内容或更改设备，整改资金”。 6、“燃气储存设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写贮罐、残液罐、烃泵、压缩机等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。 7、“消防应急设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写消防水池、消防水泵、紧急切断装置等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。 8、“应急抢险人员情况”、“应急抢险设备情况”，此栏目要求燃气企业按照本单位应急队伍情况如实填写。设备规格或型号不同的，应分别填写。 三、随表须附上以下材料 1、《燃气经营许可证》或《燃气使用许可证》副本（原件）； 2、《营业执照》副本（复印件）； 3、《充装许可证》副本（复印件）； 4、《压力容器使用许可证》（复印件）； 5、场地使用证或租赁合同（复印件）； 6、技术、安全等主要负责人职称证书及任职文件，各类操作人员的资格证书、劳动合同（复印件）； 7、上年度燃气经营（使用）和安全生产总结（原件）； 8、《燃气经营许可证》、《燃气使用许可证》期满需要换证的，企业应提交书面申请，内容包括近三年企业经营（使用）、管理情况等（原件）。 以上资料按次序装订成册，复印件一律加盖单位公章。 一、企业基本情况 企业名称 企业性质 详细地址 联系电话 营业执照号 注册资本金 储气场所 占地面积 M3 储气规模 M3（ × M3， × M3） 主干管长度 Km 投保类别 保 额 保险公司名称 法人代表 职 称 手机号码 安全负责人 职 称 手机号码 技术负责人 职 称 手机号码 经营方式 批发 □瓶装气充装 管道供应 □自用 气源类型: 上年度燃气销售或 使 用 量 吨 上年度 落 实 隐 患 整 改 情 况 共投入整改资金 万元;完成隐患整改 处; 主要整改部位: 二、企业人员情况 主要负责人 姓 名 性别 年龄 专 业 职 称 持证上岗情况 发证单位 证书编号 企业负责人 安全负责人 技术负责人 财务负责人 经营负责人 各 班 组 负 责 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 职 务 学 历 持证上岗情况 发证单位 证书编号 企业在岗职工人数 具有专业技术职称人数 职工持证上岗人数 三、企业主要设施 燃气储配设施设备情况 设施或设备名称 型号或规格 数量 使 用 证有效期限 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 消防应急设施 设备情况 设施或设备名称 型号或规格 数量 配置场所 四、应急抢险队伍情况 企业应急抢险队伍情况 姓 名 性别 年龄 职 称 技术工种 持证上岗情况 发证单位 证书编号