8床,杨雅丽,产科病史记录重点.docVIP

姓名：杨雅丽 族别：汉族 科室：产科 住院号：1002686 年龄：33岁 孕2产0 职业：个体 入院日期：2010-3-14 13：00 末次月经：2009-6-15 预产期：2010-3-22 妊娠：38+6周 记录日期：2010-3-14 13：30 主诉：停经9月余，感胎动5月余 现病史：患者自诉既往月经规律6/30天，量中，无痛经及血块史，末次月经2009-6-15，预产期2010-3-22。孕40余天少量阴道流血，休息后缓解，孕早期轻微恶心呕吐等早孕反应，孕3月消失，孕期无任何疾病史，接触放射线病史及服药史，孕4月余感胎动至今，定期在妇幼保健院产检，多次尿蛋白阳性，无血压升高及浮肿。此次预产期将至，故为进步诊疗来我院就诊，门诊以“G2P0孕38+6周”收住.。孕期患者精神佳，饮食及睡眠可，大小便正常，阴道无流水症状，孕期体重增加不详。 过去史：心脏病（否认） 肺结核（否认） 肾脏病（否认） 高血压（否认），肝炎（否认），否认药物过敏。 发生情况： 孕 次 生产年 流 产 早 产 足 月 产 分娩情况 产后 婴儿情况 其他 情况 性别 存亡 死亡原因 顺 难 1 2008年 人流 体 格 检 查 一般情况：良好 心：未见异常 双肺：未见异常 血压：110/70mmHg 基础血压：不详 体温：36.0℃ 四肢浮肿：（-） 静脉曲张：无 尿蛋白：（-） 基础体重：不详 现体重：68Kg 产 科 检 查 骨盆测量：髂棘间径：25cm 髂嵴间径：27cm 骶耻外径：22cm 坐骨结节间径：9cm 子宫：高度35cm 腹围：94cm 先露：头位 胎方位：LOA 胎心：150次/分 估计胎儿体重：3290g 宫缩：无 肛查宫颈容受度：50％ 扩张：无 先露高度：S-3 胎膜情况：未破 诊断： G2P0孕38+6周 检查者： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 病案 住院号： 姓名： 门诊号： 术后诊断： 临产记录（三） 姓名 族别 病室 住院号 第 一 期 规律宫缩开始时间 灌肠 药品 第二产程胎心记录 胎膜破裂 自然 人工 破膜时间 宫口开全时间 时间 胎心 时间 胎心 第 二 期 阵缩性 持续 强 中 弱 无力 分娩麻醉或用药 1%普鲁卡因 ml 剖宫产 胎儿娩出 自然 曹氏法 牵引 吸引器 产钳 先露 第 三 期 胎盘娩出时间 如何娩出 自然 手术 母面 儿面 完整 否 重量 大小 脐带长度 附着中央 边缘 胎膜完整 否 失血量 ml 子宫底 血压 / mmHg 会阴破裂 否、1、2、3度 会阴侧切 正中 婴儿 活 窒息 I、II度 死胎 死产 性别 男 女 体重 g Agpar评分 分 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分 1miin: 分 5min 分 身长 cm 头围 cm 胸围 cm 异常及合并症 儿头变形 脐绕颈 周 羊水情况 清 混 黄 绿 总结 分娩时间 第一期 产妇情况 流血 第二期 会阴 第三期 阴道 总 宫颈 接生者： 产时手术记要： 手术者： 婴儿脚印和母亲手印 产科术前记录 姓名 年龄 族别 住院号 入院日期 手术日期 病史摘要 妇科检查：胎方位： 胎心 胎膜 羊水颜色： 宫颈口扩张 已开 cm 估计胎儿体重 主要化验及辅检： 诊断： 手术指征： 手术名称： 麻醉方式： 记录者： 填写日期： 剖宫产手术记录 姓名 年龄 住院号： 术前诊断： 术后诊断： 手术指征： 手术名称： 麻 醉： 术 者： 手术过程： 特殊情况： 签名： 分娩手术同意书 姓 名 性别 年龄 族别 职业 地 址 电话： 入院时间 诊断： 手术名称 手术及麻醉可以发生的结果（包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等） 自然分娩可以出现的问题 （1）羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命 （2）子宫收缩过强→子宫破裂 （3