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理赔申请书 保险单号 投保人姓名 性别 年龄 国籍 申请事项： □住院医疗 □定额给付 □意外医疗 □残疾 □重大疾病 □长期护理 □身故 □其他 此次申请为： □首次 □再次 被保险人信息 姓名 性别 年龄 国籍 行业 职业（工种） 有效证件类型： 与投保人关系 有效期： 年 月 日至 年 月 日 有效证件号码 联系电话 现单位地址 □ 常住地址 □ 邮编 受益人信息（被保险人本人免填） 姓 名 性别 年龄 国籍 与被保险人关系 证件类型 证件号码 有效期 行业 职业（工种） 联系 电话 联系地址 保险金领取方式：□现金 □现金支票 □转账【账户须为受益人本人或其监护人】 如此栏多个受益人需要另附纸张 开户行（写明支行） 户名 银行帐号： 因疾病导致的保险事故适用 疾病诊断 就诊日期 就诊医院/科室 治疗经过及诊断结果（若是重大疾病或身故请写明确诊或死亡时间及地点） 因意外导致的保险事故适用 意外事故发生的时间及地点 时间： 地点： 处理意外事故的单位 单位： 联系电话： 承办人： 联系电话： 意外事故经过及治疗过程（若因意外身故请写明死亡时间、地点） 是否投保其他公司 □ 是 □ 否 公司名称 申请日期 / / / / 授 权 委 托 书 本人现授权 先生/女士携带本人身份证，依贵公司业务作业规定代为办理如下事项：（以下方格请按授权范围勾选，填写后如有空余请划掉） □办理理赔申请 □受领给付款项 □签订理赔协议 受托人有效证件类型：□身份证 □护照 □军人证 □其它 证件号码： 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 联系电话： 联系地址： 本人声明因本人授权所发生的任何纠纷皆与贵公司无关，并同意补偿贵公司因此可能遭受的损失。 授权人（受益人）亲笔签名： 身份证号： 年 月 日 声 明 本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。 本人授权任何医疗机构、保险公司、公安、检察院或其它机构、以及一切熟悉本人或被保险人身体健康状况之人士，均可以将本人或被保险人健康资料（包括既往就诊记录），向和谐健康保险