南通市区城镇居民基本医疗保险（在校生）参保人员申报.docVIP

通州市区城镇居民基本医疗保险（在校学生）参保人员申报花名册 代办单位名称（章）： 单位编号： 缴费年度： 年 表四 序号 姓 名 个人编号 性别 公民身份号码 户口 性质 学籍 编号 首次参保时间 补中断起止时间 补中断金额 减免 类型 减免证 件号码 合计实缴金额 监护人情况 姓 名 联系电话 说明：1、此表由代办单位填写新参保、续保或在申报期内补缴中断期的参保人员信息。 2、缴费年度：新参保人员申请当年度参保缴费的，填写办理当年的年份；申报下年度参保缴费的，填写次年年份。 3、户口性质：填写金沙镇城区的城镇居民。 4、减免类型：限符合减免缴条件的在校生填写，为低保、特困或重残。 5、减免证件号码：填写减免缴家庭《通州市城镇居民最低生活保障金领取证》、《通州市特困职工证》或《中华人民共和国残疾证》号码，并附免缴证件复印件，持有《中华人民共和国残疾证》的还须提供伤残等级达到1～6级的《通州市劳动能力鉴定结论通知书》。 6、本表一式二份，代办单位和医保经办机构各一份。 7、个人编号：新参保人员由市医保中心计算机信息管理系统自动生成，为每个参保人员的唯一编号。 学校负责人： 填表人： 电话： 医保经办机构（章）： 年 月 日