年度南通市区参加居民医疗保险人员登记表.docVIP

年度通州市区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表 表二 姓名 本人签字 个人编号 性 别 出生年月 公民身份证号码 户籍所在地 户籍迁入市区时间 年 月 家庭住址 区 街道 镇 社区 村 新村 路 幢 号 室 邮政编码 联系电话 减免情况 类型 □低保 □特困 □重残 证　件 有效期 减免证件及号码 人员类型 □不在校的未成年人 □在法定劳动年龄段的其他非职工居民 □超过法定劳动年龄的老年居民 家 庭 主 要 联 系 人 情 况 姓名 与参保人关系 联系电话 劳动 保障 服务 机构 意见 经审核,该人员符合通州市区城镇居民基本医疗保险参保条件，当年度应缴医疗保险费 元，应补缴往年度医疗保险费 元（ 年度～ 年度），合计应缴医疗保险费 元。 社区居委会经办人： 金沙镇（开发区）经办机构（章）： 年 月 日 备注 说明：1、此表由城镇居民基本医疗保险参保人员申请参保或续保时填写，一式二份,镇（开发区）经办机构、参保居民各一份。 2、续保人员须填写“个人编号”。户籍由外地迁入本市市区的人员须填写 “户籍迁入市区时间”；符合减免条件人员须填写“减免情况”。 3、参保居民须于每年10月25日到12月25日到户籍所在地居委会（学校）经办机构办理续保缴费手续，方可享受下一医保年度城镇居民医保待遇；中断参保的，续保时必须补缴中断期间各年度的医疗保险费。